Движение основано на пирамидной команде и экстрапирамидной коррекции Движение человека зависит от двух двигательных систем: пирамидной и экстрапирамидной. Экстрапирамидная система филогенетически старше и выступает в качестве основного корректора, сглаживающего движения, поддерживающего осанку и тонус. Пирамидальная система моложе и управляет произвольными действиями. Повреждение пирамидного пути приводит к парезу или параличу, в то время как экстрапирамидные поражения не вызывают такой потери силы.
Кортикоспинальный и кортикоядерный тракты образуют пирамидную систему Пирамидная система состоит из кортикоспинального тракта, ведущего к конечностям и туловищу, и кортикоядерного (кортикобульбарного) тракта, ведущего к ядрам черепных нервов. Оба они представляют собой нисходящие эфферентные пути, отличные от сенсорных проводников, изученных ранее. Кортикоспинальный тракт регулирует движения конечностей и нормализует мускулатуру туловища. Кортикоядерный тракт управляет двигательными ядрами черепно-мозговых нервов.
Конструкция из двух нейронов берет свое начало в Прецентральной извилине Оба нисходящих двигательных тракта представляют собой двухнейронные системы. Первый нейрон находится в слое V (клетки Беца) первичной двигательной коры в прецентральной извилине, задней части лобной доли. Начальная соматотопия соответствует гомункулу Пенфилда: нога, туловище, рука, лицо. Положение второго нейрона отличается: клетки переднего рога отвечают за конечности, а двигательные ядра черепа - за бульбарные функции.
Внутренняя капсула собирает нисходящие волокна с двигательной карты Нисходящие аксоны сходятся во внутренней капсуле, которая является коллектором основных проводящих путей. Кортикоспинальные волокна проходят через передние две трети задней конечности, в то время как кортикоядерные волокна проходят через гену. Этот же канал также собирает излучение, например, зрительный путь. Такая компактная архитектура объясняет, как очаговые капсулярные поражения вызывают выраженный контралатеральный двигательный дефицит.
Пирамидальное перекрещивание Обеспечивает контроль над конечностями и туловищем Кортикоспинальные волокна проходят ипсилатерально через ствол головного мозга и встречаются в вентральных пирамидах головного мозга. Около 85% волокон пересекаются там, образуя латеральный кортикоспинальный тракт, который иннервирует контралатеральные конечности. Примерно 15% волокон переднего кортико-спинномозгового тракта остаются непересекающимися, обеспечивая двустороннее воздействие на мышцы туловища. Окончательное пересечение некоторых волокон завершается в верхних сегментах позвоночника.
Двусторонняя иннервация ствола сохраняет жизненно важные функции при инсульте Поскольку мышцы туловища получают двустороннюю информацию от коры головного мозга, повреждения полушарий выводят из строя противоположные конечности, но сохраняют осевой контроль. Таким образом, дыхание и основные функции осанки сохраняются. Пациенты часто могут звать на помощь или ползти, несмотря на сильную слабость конечностей. Эта картина отражает двустороннее распределение передней кортикоспинальной системы.
От расширений позвоночника до сплетений и периферических нервов Волокна рук входят в шейное утолщение (C5–T1), а волокна ног - в пояснично-крестцовое утолщение, соединяясь с клетками передних рогов. Двигательные аксоны второго порядка выходят через передние корешки, образуют сплетения и разделяются на периферические нервы. Иннервация верхних конечностей осуществляется лучевым, срединным и локтевым нервами. Нерв, управляющий нижними конечностями, проходит через седалищный ствол и заканчивается большеберцовой и малоберцово-малоберцовой ветвями.
Кортикоядерный путь: от лицевой области к ядрам ствола головного мозга Кортикоядерные нейроны растут в лицевой области в нижней трети прецентральной извилины. Их аксоны проходят через внутреннюю капсулу и спускаются в ствол головного мозга. Каждый аксон пересекается непосредственно перед тем, как достичь своего ядра-мишени. Двигательные корешки затем выходят из черепа через специальные отверстия и достигают лицевых и бульбарных мышц.
Краниальные двигательные ядра получают двусторонний Привод, за заметными исключениями Большинство двигательных ядер черепа получают двустороннюю кортикальную иннервацию, отражающую защитную сеть туловища. Верхнее лицевое ядро обеспечивает двустороннюю иннервацию, сохраняя движение лба. Нижнее лицевое ядро и подъязычное ядро в основном зависят от контралатерального кортикального контроля. Клинические проявления асимметрии лица и отклонения языка следуют этому правилу.
Обонятельные и зрительные нервы - это отростки ЦНС, А не Настоящие Периферические нервы Черепно-мозговые нервы I и II степени являются отростками головного мозга и не представляют периферическую нервную систему. На них развиваются центральные опухоли, такие как глиомы, что особенно заметно в педиатрической практике. Настоящие черепно-мозговые нервы имеют шванновские оболочки, как и спинномозговые нервы, и имеют иную гистологию опухоли. Это различие лежит в основе уникальной патологии первых двух черепно-мозговых нервов.
Парез против паралича и почему важно отслеживать степень тяжести Парез - это частичная потеря подвижности, в то время как паралич - это полная потеря. Определение степени слабости важно для клинического наблюдения, даже если она не изменяет топографическую локализацию. При оценке лечения необходимо учитывать переход от паралича к глубокому парезу или ухудшение в обратном направлении. Клиницисты документируют динамику, а не полагаются исключительно на статичные метки.
Три клинические степени: Рефлекторный, умеренный и глубокий парез Рефлекторный парез выявляется только при обследовании: повышенные рефлексы и патологический подошвенный симптом выявляют скрытую слабость без жалоб пациента. Умеренный парез вызывает субъективную слабость и спастические изменения походки, которые подтверждают объективные данные. Глубокий парез препятствует самостоятельной ходьбе, часто требует помощи или приспособлений. Ранний тяжелый паралич под воздействием терапии может перерасти в глубокий парез.
Распространенные симптомы: Моно-, Пара-, Геми- и тетрапарез. Двигательные нарушения также классифицируются по количеству и группе пораженных конечностей. Монопарез поражает одну конечность, парапарез - обе руки или обе ноги, гемипарез - одну сторону, а тетрапарез - все четыре конечности. Верхний или нижний парапарез указывает на положение конечностей. Скрещенные узоры указывают на уровни ствола головного мозга вблизи пересечений.
Центральный (спастический) и Периферический (вялый) параличи Центральный паралич возникает после повреждения первого двигательного нейрона или его аксона вплоть до переднего рога, что приводит к спастичности. Периферический паралич возникает в результате повреждения второго нейрона, его корешка, сплетения или нерва, что приводит к вялости. Распознавание этих закономерностей определяет, следует ли воздействовать на центральные пути или периферические структуры. Хирургические и реабилитационные стратегии основаны на этом различии.
Функции Спинномозгового Сегмента При Кортикальном Ограничении Спинномозговые сегменты выполняют три функции: рефлекторную, тонизирующую и трофическую. Здоровая кора головного мозга осуществляет тонизирующее торможение, постоянно приказывая сегментам вести себя тише. Когда контроль со стороны коры теряется, сегментарная активность растормаживается. В результате этого возникает клиническая картина центральных двигательных синдромов.
Рефлекторные дуги локализуют повреждения и работают без участия Коры Головного Мозга Сухожильные рефлексы срабатывают на сегментарном уровне позвоночника, а не в коре головного мозга. Рефлексы рук включают бицепсы, трицепсы и плечелучевые мышцы; рефлексы ног включают коленные (L2–L4) и ахиллесовы (S1–S2) мышцы. Классическое изображение бегущего безголового цыпленка иллюстрирует сохраненные сегментарные цепи. Нарушения в этих рефлексах помогают определить местоположение повреждения сегментарных или периферических нервов.
Паттерны тонуса: Спастичность при движении складным ножом и экстрапирамидная ригидность Повреждение пирамидного тракта вызывает повышение тонуса, которое возникает при разжатии складного ножа. При экстрапирамидном заболевании возникает ригидный тонус, напоминающий зубчатое колесо. Различение этих паттернов позволяет избежать ошибочной диагностики поражения двигательной системы. Тип тонуса соответствует поражению основного пути.
Признаки подошвенного разгибателя и правильное тестирование Патологические подошвенные реакции проявляются при нарушении центральных двигательных путей. Признаки разгибания, особенно признаки Бабинского, наиболее информативны и их легче распознать, чем реакции сгибания. Для тестирования необходимо использовать голую подошву и провести по ней твердым движением по направлению к большому пальцу ноги. Неподходящие инструменты или траектории могут маскировать или имитировать реакцию, и их следует избегать.
Вялый паттерн: Нарушенная рефлекторная дуга, Низкий тонус, Быстрая атрофия. Повреждение передних рогов, корешков или периферических нервов приводит к прерыванию рефлекторной дуги. Рефлексы становятся подавленными или отсутствуют, тонус снижается, а мышцы быстро атрофируются. Пассивные движения лучше всего выявляют тонус, в то время как активные усилия измеряют силу воли. Это соотношение отделяет периферическую двигательную недостаточность от центральной.
Полное поперечное поражение над расширением шейки матки (C1–C4) Повреждение в области С1–С4 приводит к спастическому тетрапарезу, поскольку повреждаются нисходящие пути выше входа в конечность. Потеря чувствительности ниже повреждения во всех случаях носит проводниковый характер. Контроль за мочевым пузырем нарушается из-за центральной задержки мочи. Синдром определяется моторно-сенсорно-тазовой триадой.
Полное поражение при увеличении шейки матки Разрушение в области расширения шейки матки приводит к вялой слабости в руках (повреждение второго нейрона) и спастической слабости в ногах (нарушение работы первого нейрона). Потеря чувствительности ниже шейки матки остается по типу проводимости. Дисфункция мочевого пузыря проявляется в виде задержки мочеиспускания, что отражает нарушение центральных проводящих путей. Отличительной чертой является сочетание узоров конечностей.
Полное поперечное повреждение на уровне грудной клетки Повреждения грудной клетки не затрагивают руки. В ногах развивается спастический парапарез с повышением тонуса и рефлексов. Ниже этого уровня наблюдается потеря чувствительности по типу проводимости. Задержка мочи указывает на недостаточность центральных тазовых путей.
Полное поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника Повреждение пояснично-крестцового отдела приводит к вялому парапарезу с подавленными рефлексами и быстрой атрофии. Нарушение чувствительности распространяется по периферии, а не по типу проводимости. На смену истинному недержанию мочи приходит задержка мочи из-за поражения крестцового сегмента. Это сочетание отличает поражения с низким уровнем развития спинного мозга от поражений с более высоким уровнем развития.
Повреждение конского хвоста: Вялый парапарез с болью в корешке Повреждение конского хвоста затрагивает корешки, а не спинной мозг, вызывая вялый парапарез. Потеря чувствительности во всех случаях затрагивает корешки. Характерна сильная корешковая боль. В этом случае отсутствует сенсорная диссоциация проводникового типа.
Коричневый-Секард над расширением шейки матки Рассечение на уровне С1–С4 приводит к ипсилатеральному спастическому гемипарезу ниже места повреждения. Ощущение глубины (задней поверхности позвоночника) теряется на ипсилатеральной стороне, в то время как боль и температура снижаются на противоположной стороне ниже. Тазовые функции, как правило, сохраняются, поскольку спинной мозг рассечен не полностью. Диссоциация возникает из-за непересекающейся спинной и спиноталамической анатомии.
Браун-Секард при увеличении шейки матки При гемисекции в этом случае рука становится ипсилатерально вялой (нижний двигательный нейрон), а нога - ипсилатерально спастичной (верхний двигательный нейрон). На стороне поражения теряются глубокие ощущения, в то время как поверхностные ощущения теряются контралатерально ниже. Такая картина "смешанных конечностей" характерна для гемисекции в результате увеличения. Она отражает разрушение как клеток переднего рога, так и нисходящих путей.
Браун-Секард на грудном и пояснично-крестцовом уровнях Гемисекция грудной клетки вызывает ипсилатеральную спастическую слабость в ноге с контралатеральной поверхностной и ипсилатеральной глубокой потерей чувствительности ниже. Пояснично-крестцовая гемисекция вызывает ипсилатеральную вялую слабость в ноге с такой же сенсорной диссоциацией. Двигательный паттерн меняется со спастического на вялый, когда поражение затрагивает нейроны второго порядка. Сенсорные правила остаются неизменными.
Супраспинальные двигательные повреждения и раздражение коры головного мозга Повреждения в прецентральной извилине, внутренней капсуле или стволе головного мозга над пирамидным сплетением вызывают контралатеральный спастический гемипарез. При переходе между продолговатым и спинным мозгом латерализация смещается в сторону поражения. Джексоновские моторные судороги сигнализируют о раздражении коры головного мозга кратковременными фокусными клоническими подергиваниями в области лица, руки или ноги. Периферические повреждения отдельных нервов вызывают периферические монопарезы с характерными изменениями положения рук или ног.