Обычный спуск заканчивается фатальной короткой посадкой в аэропорту Схипхол Самолет Boeing 737-800 авиакомпании Turkish Airlines 1951 года выпуска внезапно вылетел за пределы взлетно-посадочной полосы 18R и развалился на части в грязном поле, в результате чего погибли девять человек. Это была первая авиакатастрофа в Схипхоле более чем за десять лет, в результате которой многие выжившие были быстро спасены. Следователи из Голландского управления по безопасности полетов и NTSB быстро извлекли неповрежденные самописцы, чтобы определить, как обычный подход обернулся катастрофой. Повсеместное распространение Boeing-737 по всему миру усилило необходимость поиска причины.
Расход топлива и погодные условия исключены, так как самолет снижается на низкой скорости движения вперед Отсутствие следов пожара после столкновения и положение двигателя указывали на наличие тяги при ударе, а данные подтверждали наличие достаточного количества топлива. Сообщения пассажиров о том, что самолет совершал обычный заход на посадку, за которым последовало внезапное падение, соответствовали полету с небольшой скоростью, что указывает на низкую скорость движения. Данные о полете показали отсутствие сильных ветров, что делает маловероятным микроразрыв.
Тренировочная установка и необъяснимый звуковой сигнал повышают ставки В полете участвовали три пилота: капитан инструктировал нового первого помощника, за ним наблюдал пилот службы безопасности. Когда самолет был еще на высоте нескольких тысяч футов, несколько раз прозвучал сигнал настройки шасси. Капитан распознал аномалию на радиовысотомере и, проигнорировав предупреждения как досадную помеху, продолжил заход на посадку.
Неверные показания радиовысотомера Передают неверные данные автоматической регулировки высоты Радиовысотомер капитана на протяжении большей части захода на посадку ошибочно показывал -8 футов, что привело к срабатыванию сигнала переключения передач вдали от земли. На самолете 737 двойные радиовысотомеры выводят информацию на отдельные дисплеи, но автоматическим переключением газа управляет только блок капитана. Посчитав неисправность незначительной, экипаж упустил из виду, как она может отразиться на поведении системы управления.
Высокая и близкая векторизация обеспечивает “молниеносный” перехват сверху Авиадиспетчеры задали направление полета самолета высоко и близко, что является обычной практикой аэропорта Схипхол, когда требуется фиксировать наклон глиссады сверху. Это требует быстрого снижения, торможения и изменения конфигурации в сжатые сроки. При заходе на посадку на высоте ниже 1000 футов ситуация оставалась нестабильной, поскольку экипаж продолжал составлять контрольные списки вместо мониторинга.
Логика режима посадки приводит к преждевременному отключению тяги и маскирует бесшумное затухание Ложный ввод на высоте 8 футов привел к тому, что автодроссель перешел на режим аварийной посадки значительно выше 1000 футов, переведя двигатели на холостой ход и задрав нос самолета вверх. Поскольку экипажу также требовалось снизить скорость, чтобы соответствовать глиссаде, наблюдаемой сверху, непреднамеренное снижение мощности на холостом ходу привело к ожидаемому замедлению. Скорость полета продолжала снижаться, и никто не заметил потери энергии, вызванной автоматикой.
Пропущенные предупреждения о превышении скорости, запоздалый толчок и вертикальное падение Из-за того, что закрылки, шасси, освещение и вызов кабины были выполнены с опозданием, не были замечены красные сигналы скорости и мигающий индикатор воздушной скорости. Примерно на высоте 460-500 футов сработал стабилизатор тяги; капитан взял управление на себя и увеличил тягу, но из-за задержки набора высоты было слишком мало времени для восстановления. Боинг-737 снизился почти вертикально с высоты около 400 футов и разбился, не долетев до взлетно-посадочной полосы.
Проблема с Высотомером в масштабах всего Флота, с которой обычно Справлялись Экипажи Отчеты о техническом обслуживании показали, что в 2008 году было устранено 16 неисправностей этого планера и 235 неисправностей радиовысотомера во всем парке Boeing 737-800 авиакомпании, а также 2569 отраслевых отчетов. За предыдущие 48 часов один и тот же самолет дважды заходил на посадку в режиме непреднамеренной посадки, и экипажи этих самолетов просто отключали автоматическое управление дроссельной заслонкой и совершали посадку, что подтверждается сообщениями из разных стран. Boeing и операторы не смогли выявить первопричину и посчитали опасность незначительной, поскольку сигналы в кабине пилотов обычно позволяли своевременно вмешаться пилоту.
Проектирование автоматизации, обучение и философия тесно связаны в конечном итоге Следователи объяснили аварию ошибочными данными радиовысотомера, которые привели к неправильному управлению системой автоматического регулирования скорости, а также неспособностью экипажа зафиксировать снижение скорости полета. Прошлые аварии и исследования показывают, как людям трудно контролировать сложную автоматизацию, что стимулирует усилия по созданию более четких дисплеев, более разумной интеграции и более тщательному обучению. Boeing начал совершенствовать систему, позволяющую блокировать подобные случаи автоматического снижения скорости, в то время как продолжаются споры между концепциями, ориентированными на пилота, и концепциями, ориентированными на защиту; неизменный мандат заключается в том, чтобы в первую очередь управлять реактивным самолетом.