Гемостаз уравновешивает тромбоз и текучесть крови Система гемостаза выполняет две противоположные задачи: формирует тромбы в местах повреждения сосудов и предотвращает тромбообразование в циркулирующей крови, особенно в депо. Этот баланс поддерживается тремя взаимосвязанными компонентами: сосудистой стенкой, тромбоцитами и факторами свертывания плазмы. Нарушение координации между этими элементами лежит в основе кровотечений и тромботических заболеваний.
Основные нарушения гемостаза и очаг васкулита Основные нарушения включают вазопатию (повреждение сосудистой стенки), тромбоцитопатию (дисфункцию тромбоцитов) и коагулопатию (дефицит плазменного фактора). Системный васкулит - это гетерогенный набор заболеваний, при которых первичное или вторичное воспаление повреждает стенки сосудов в пораженных органах и тканях. МКБ‑10 относит такие состояния к узловатому полиартерииту и связанным с ним состояниям, включая болезнь Кавасаки, ангиит повышенной чувствительности, синдром Гудпасчера, гранулематоз с полиангиитом, артериит Такаясу и болезнь Бехчета.
Детский васкулит в зависимости от размера сосуда Васкулиты у детей группируются по калибру: крупные (артериит Такаясу), средние (узелковый полиартериит, кожный артериит, болезнь Кавасаки) и мелкие (гранулематоз с полиангиитом, синдром Черджа–Стросса, микроскопический полиангиит, пурпура Хеноха–Шенлейна). Болезнь Бехчета также относится к системным васкулитам. Вторичный васкулит сопровождает инфекции, аутоиммунный ревматизм, злокачественные новообразования и лекарственные реакции, поражая крупные, средние или мелкие сосуды.
Инфекционные, медикаментозные и генетические причины васкулита Такие вирусы, как цитомегаловирус, вирусы гепатита, ВИЧ и Эпштейна–Барр, вместе с бактериями, такими как стрептококки и стафилококки, могут провоцировать повреждение сосудов; в этом замешаны паразиты и Helicobacter pylori. Повышенная чувствительность к лекарственным препаратам образует особую группу риска, наряду с пищевыми аллергенами, укусами насекомых, травмами и ожогами. Генетическая предрасположенность подтверждается данными о маркерах гранулематоза с полиангиитом, болезни Кавасаки, пурпуре Хеноха–Шенлейна, болезни Бехчета и гигантоклеточном артериите.
Иммунные механизмы: Комплексы, органоспецифические антитела и ANCA Механизмы васкулита включают циркулирующие иммунные комплексы (например, геморрагический васкулит, болезнь Бехчета), органоспецифические аутоантитела (синдром Гудпасчера, болезнь Кавасаки) и антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA). ANCA нацелены на цитоплазму нейтрофилов и демонстрируют цитоплазматическую (c‑ANCA) или околоядерную (p‑ANCA) флуоресценцию при непрямой иммунофлуоресценции фиксированных нейтрофилов человека. Эти тесты выявляют активность заболевания и выявляют васкулиты мелких сосудов с поражением пазух и почек.
Закономерности АНЦА, частота положительных результатов и мониторинг рецидивов c‑ANCA сильно коррелирует с гранулематозом и полиангиитом, которые наблюдаются примерно в 85% установленных случаев; повышение сывороточных титров свидетельствует о рецидиве, а снижение - об успехе лечения. АНЦА–положительный результат наблюдается при микроскопическом полиангиите (81%), идиопатическом быстро прогрессирующем гломерулонефрите (81%), узловатом полиартериите (40%) и синдроме Чарджа-Стросса (66%). Положительные результаты также проявляются при системной волчанке, синдроме Гудпасчера и язвенном колите, что требует клинической корреляции.
Пурпура Хеноха–Шенлейна как наиболее распространенный детский васкулит Геморрагический васкулит (пурпура Хеноха–Шенлейна) ‑ системное иммунокомплексное заболевание мелких сосудов, характеризующееся гиперергическим воспалением капилляров и венул с микротромбозом. Заболеваемость составляет примерно 23-25 случаев на 10 000 человек, причем более половины случаев приходится на мальчиков школьного возраста 7-12 лет; случаи у младенцев редки, но тяжелы. Отмечается весенний пик, и триггеры делятся на экзогенные (инфекции, паразиты, живые вакцины, лекарственные препараты, пищевые аллергены, укусы насекомых, травмы, ожоги) и эндогенные (конституциональные аномалии, хронические инфекции и интоксикации, наследственная предрасположенность, сосудистая патология, аллергия и аутоиммунные заболевания).
Повреждение иммунного комплекса IgA и двухфазный сдвиг коагуляции Иммунные комплексы, содержащие IgA, закрепляются в стенках мелких сосудов и активируют комплемент, повреждая эндотелий. Затем происходит утечка плазмы с последующей клеточной инфильтрацией, что приводит к внесосудистым геморрагическим поражениям, поскольку поврежденный эндотелий становится аутоантигеном, который поддерживает иммунную атаку. Высвобождение прокоагулянта и агрегация тромбоцитов инициируют диссеминированное внутрисосудистое свертывание: начальную фазу гиперкоагуляции, которая при истощении системы гемостаза переходит в гипокоагуляцию и диффузное кровотечение.
Формы, течение, тяжесть и осложнения васкулита IgA Клинические варианты включают изолированную кожную пурпуру, кожно–суставные заболевания, абдоминальную пурпуру, поражение почек и комбинированные формы. Курсы варьируются от острых (3-35 дней) до затяжных (3-6 месяцев) и хронических (>6 месяцев), которые варьируются от легкой до тяжелой степени с некротической пурпурой, ангионевротическим отеком, сильными болями в животе и нефротическим синдромом. Осложнения включают инвагинацию кишечника, перфорацию и непроходимость кишечника, патологию аппендикса и прогрессирование хронической почечной недостаточности.
Особенности пурпуры: Симметричность, полиморфизм, отсутствие побледнения Ощутимая геморрагическая пурпура преобладает на нижних конечностях и вокруг крупных суставов, распространяется симметрично, не бледнеет и переходит от эритемы к пигментации и шелушению. Могут появиться папулы, везикулы, буллы и некротические элементы, а также серьезные повреждения слизистой оболочки. Часто наблюдаются зуд и отек; рецидивы локализуются вблизи суставов, а носовые кровотечения являются нехарактерными.
Поражение суставов: Мигрирующая Боль без длительного повреждения В крупных суставах — коленях, лодыжках, бедрах, плечах, локтях — возникают симметричные мигрирующие боли с периартикулярным отеком. Кожа, покрывающая сустав, может напоминать кровоподтеки, однако структурных повреждений суставов и артроза не возникает. Эпизоды обычно проходят в течение одной‑двух недель, и долгосрочный совместный прогноз остается благоприятным, несмотря на рецидивы.
Абдоминальный криз без раздражения брюшины Схваткообразная боль в животе отражает подслизистое и субсерозное кровоизлияние и воспаление кишечника, сопровождающееся беспокойством, интоксикацией, сухостью губ, охриплостью голоса и возможным кровянистым стулом. Симптом Щеткина–Блюмберга, как правило, отсутствует, и кожная пурпура может появиться позже для подтверждения диагноза. Тяжелые течения могут привести к инвагинации кишечника, перфорации и непроходимости, что требует бдительного, но разумного хирургического наблюдения.
Поражение почек, легких, сердца и неврологических органов Заболевание почек поражает многих пациентов в виде почечного, нефротического или смешанного синдромов, с микро‑ или макрогематурией, протеинурией и гиперемией, которые появляются к концу первой - началу второй недели. В легких может развиться геморрагический пневмонит с выделением мокроты с прожилками крови и одышкой, которые не поддаются лечению антибиотиками, но полностью проходят; в сердце может развиться миокардит или геморрагический перикардиальный выпот. Неврологические нарушения, связанные с повреждением микрососудов, проявляются отеком мозга, головными болями, головокружением, судорогами, кровоизлиянием в кору головного мозга, периферической невропатией, инсультом и субдуральной гематомой.
Лабораторные данные и четкая дифференциальная диагностика Повышается уровень маркеров воспаления, могут обнаруживаться иммунные комплексы и криоглобулины, изменяется активность комплемента; коагулограммы показывают гиперкоагуляцию с сокращением времени свертывания, снижением содержания свободного гепарина и подавлением фибринолиза. Кожную форму следует отличать от тромбоцитопенической пурпуры, при которой высыпания несимметричны, количество тромбоцитов снижено, время кровотечения увеличено, а системное воспаление отсутствует. Абдоминальные проявления отличаются от острых хирургических вмешательств на брюшной полости отсутствием перитонеальных признаков и кожных кровоизлияний; инвагинация кишечника, инфекционный колит и другие причины требуют целенаправленных исследований и участия специалиста.
Комплексная терапия и длительное наблюдение при васкулите IgA Лечение требует госпитализации, строгого постельного режима во время фазы сыпи и в последующие две недели (при ортостатической пурпуре - дольше), а также диеты, исключающей облигатные аллергены и адаптированной к поражению брюшной полости или почек. Кратковременное применение антибиотиков направлено на устранение предшествующей бактериальной инфекции; антикоагулянты с гепарином (или низкомолекулярными гепаринами/варфарином), антиагреганты (например, пентоксифиллин, аспирин), энтеросорбенты и мембраностабилизирующие витамины поддерживают микроциркуляцию. При тяжелых или комбинированных формах назначают преднизолон в дозе 0,5–1,5 мг/кг в течение 7-14 дней с уменьшением дозы, НПВП, когда стероиды противопоказаны, антигистаминные препараты на аллергическом фоне, внутривенное введение иммуноглобулина и цитостатиков при почечных синдромах, инфузионную терапию при абдоминальных кризах и плазмаферез при постоянных рецидивах. Период наблюдения составляет один год при кожных заболеваниях и пять лет при других вариантах, с регулярными педиатрическими осмотрами и анализами мочи, переносом вакцинации на два года, сезонными стабилизаторами мембран и избеганием солнца, открытых водоемов и резких изменений климата. Большинство пациентов выздоравливают через 2-6 месяцев, но повреждение почек определяет прогноз и продолжительность лечения. риск развития хронической почечной недостаточности.
Болезнь Кавасаки: эпидемиология и этиологические рекомендации Болезнь Кавасаки – это острый системный васкулит средних и мелких артерий с деструктивно-пролиферативными поражениями, впервые описанный в Японии в 1967 году и особенно распространенный в Азии. Около 90% случаев заболевания приходится на детей в возрасте до пяти лет, часто в младенческом возрасте, с зимне–весенним пиком; в России наблюдается рост числа случаев выявления, хотя диагностика может быть отложена. Этиология остается недоказанной, но предполагаются инфекционные факторы, аутоиммунные заболевания и генетическая предрасположенность (множественные ассоциированные локусы).
Болезнь Кавасаки: критерии, опасность для сердца и раннее проведение внутривенного вливания Заболевание начинается внезапно с высокой температуры, не поддающейся лечению антибиотиками, за которой следуют неэкссудативный конъюнктивит, эритема ротоглотки с потрескавшимися губами и языком цвета земляники, полиморфная сыпь, отек конечностей, переходящий в шелушение, и шейная лимфаденопатия; места инъекций БЦЖ у младенцев могут покраснеть и затвердеть. Основными диагностическими критериями являются лихорадка в течение пяти дней плюс эти пять признаков; второстепенные признаки включают артралгию/артрит, поражение коронарных артерий, стерильную пиурию или гематурию, абдоминальные симптомы, асептический менингит, повышенный уровень С‑реактивного белка и тромбоцитоз, при этом неполные формы определяются по данным кардиологического исследования. Сердце подвергается наибольшему риску — токсический миокардит, сердечная недостаточность, коронарные аневризмы, тромбоз и инфаркт миокарда в период с 10 по 28 день — с такими изменениями на ЭКГ, как удлинение ЧСС, низкое напряжение и сглаживание зубца т. Раннее внутривенное введение иммуноглобулина (всего 2 г/кг, часто в течение первых 10 дней) в сочетании с высокими, а затем низкими дозами ацетилсалициловой кислоты снижает температуру и предотвращает образование аневризм; при гигантских аневризмах необходимо наблюдение кардиолога на протяжении всей жизни, а также рекомендации по образу жизни для снижения долгосрочного риска атеросклероза и предотвращения фатальной аритмии., разрыв аневризмы или инфаркт.