СДВГ - один из самых распространенных детских диагнозов СДВГ, наряду с расстройствами аутистического спектра, является одним из наиболее частых заболеваний, выявляемых у детей. Его значимость обусловливает необходимость изучения определений, клинических признаков, течения и возрастных изменений. Это расстройство влияет на повседневную жизнедеятельность в семье, школе и обществе, делая необходимыми краткие и точные знания.
От “Непоседы Фила” до моторной неуклюжести как отличительной черты Ранние описания восходят к образу постоянно беспокойного мальчика Генриха Хоффмана, который запечатлел поразительное двигательное возбуждение. Типичные движения не только чрезмерны, но и неуклюжи, нескоординированы и хаотичны. Нарушения координации и двигательная неуклюжесть являются ключевыми отличительными признаками, которые часто видны в общественных местах.
Минимальная мозговая дисфункция и функциональная незрелость СДВГ согласуется с концепцией минимальной мозговой дисфункции, что указывает на частичный дефицит определенных нейронных систем. В основе этого лежит задержка созревания нижних отделов мозга и лобных областей, что приводит к функциональной, а не грубой структурной патологии. Такая незрелость может быть частично компенсирована, но она приводит к постоянным проблемам с регуляцией.
Медицинский диагноз при скудных объективных тестах Парадокс заключается в том, что СДВГ является общепризнанным медицинским диагнозом, однако медицине не хватает точных объективных показателей для его подтверждения. Неврологические и психиатрические обследования часто не позволяют выявить его функциональную природу. Это состояние лучше всего понимать как дисфункцию центральной нервной системы, а не как классическое структурное заболевание.
В основе симптомов лежит активация глубоких отделов мозга и орбитофронтальная регуляция Нарушения в ретикулярной формации и среднем мозге, а также в незрелой орбитофронтальной коре нарушают работу систем активации и контроля. Вторичные нарушения проявляются в концентрации внимания, процессах запоминания и обработке вербальной информации. Нарушение произвольной регуляции становится одним из наиболее ярких повседневных проявлений.
Распространенность широко варьируется; количество учащихся в классах и соотношение полов меняются с возрастом Оценки варьируются от 4 до 20% в зависимости от критериев и региона: Россия и Соединенные Штаты - от 4 до 20%, Великобритания - от 3 до 5%, Италия - до 10%, Китай - от 13 до 15%. В обычных начальных классах примерно у 4-6 детей наблюдается СДВГ. В возрасте 7-12 лет мальчиков в два-три раза больше, чем девочек, в подростковом возрасте этот разрыв сокращается, а во взрослой клинической выборке часто больше женщин.
Гиперактивность мальчиков привлекает внимание, невнимательность девочек скрывается на виду Выраженная двигательная расторможенность мальчиков заставляет семьи обращаться за более ранним вмешательством и получать большую коррекционную поддержку. Многие девочки проявляют повышенную невнимательность, медленный темп работы и трудности с обработкой информации, сохраняя при этом более спокойное поведение. Такие девочки воспринимаются как “удобные”, их трудности объясняются темпераментом, что приводит к отсрочке оказания помощи и увеличению эмоциональных рисков в дальнейшем.
Раннее начало гиперактивности и ее последствия Симптомы у мальчиков часто становятся заметны к 3-4 годам. Гиперактивность проявляется в виде постоянных, неуместных движений, беспокойства и неспособности к спокойному времяпрепровождению. Слабая организованность поведения затрудняет выполнение повседневных обязанностей.
Импульсивность: действия в полевых условиях и неумелое ожидание Импульсивность приводит к нетерпеливости и немедленной реакции на любой раздражитель. Ждать своей очереди, поднимать руку или выслушивать ответ тяжело, что приводит к перебоям и сбивчивости. Повышенная разговорчивость без социальных ограничений еще больше подчеркивает эту закономерность.
Невнимательность и замедленный когнитивный темп Невнимательность приводит к неосторожным ошибкам, трудностям с отслеживанием деталей, постоянному сосредоточению на монотонности и выполнению повседневных задач. Появляется медленный, мечтательный темп: пустые взгляды, погружение в свои мысли, инертность и легкое замешательство. Время реакции увеличивается, инициатива ослабевает, и выполнение задач требует усилий.
Подтипы, степень тяжести и практическая оценка Клинически симптомы делятся на комбинированный, гиперактивно–импульсивный и преимущественно невнимательный типы. Результаты наиболее благоприятны, когда невнимательность минимальна, в то время как невнимательный тип имеет тенденцию к выраженным академическим трудностям и снижению успеваемости в школе. Степень тяжести варьируется от минимальной до серьезной, и для количественной оценки повседневного воздействия обычно используются рейтинговые шкалы Коннерса.
Сопутствующая патология - это правило, а не исключение СДВГ часто сочетается с состояниями аутистического спектра и неврологическими расстройствами, такими как эпилепсия. При синдроме Аспергера симптомы СДВГ проявляются у двух третей пациентов; среди неврологических заболеваний СДВГ обычно является сопутствующим диагнозом. Примерно у четверти из них проявляются оппозиционные, вызывающие черты характера и примерно столько же - проблемы с поведением или клинически значимая тревожность; примерно у одной пятой - симптомы депрессии. Такие сочетания осложняют лечение и требуют широкой, скоординированной поддержки.
Широко распространены нарушения в обучении и задержки в развитии речи До 80% из них отвечают критериям трудностей в обучении, таким как дислексия и дисграфия. Примерно у двух третей детей наблюдается задержка речевого развития, с меньшим словарным запасом, замедлением роста лексики и частыми нарушениями моторной речи, такими как дизартрия. Общее недоразвитие речи часто сохраняется до поступления в школу, что усугубляет учебную нагрузку.
Дисфункция исполнительной власти подрывает регулирование и контроль Незрелые лобные системы ослабляют программирование, регуляцию и самоконтроль поведения. Подавлять нежелательные реакции сложно, как и сохранять целенаправленность действий в условиях отвлекающих факторов. Когнитивный контроль и рабочая память ослабевают, что затрудняет постановку целей, определение приоритетов подзадач и поддержание избирательного внимания.
Дефицит активации замедляет темп и дестабилизирует производительность Недостаточно активные системы головного мозга не в состоянии обеспечить достаточный тонус коры, что приводит к дисбалансу между возбуждением и торможением. В результате двигательные реакции и умственные операции замедляются, быстро наступает утомление, а уровень активности колеблется. По результатам тестирования Векслера IQ детей часто на 5-6 баллов ниже, чем у сверстников, с выраженным разбросом по субтестам.
Школьные требования выявляют недостатки в выборе времени и умении слушать Адаптация к школьным правилам, выполнение начальных и конечных заданий, а также работа не по расписанию - все это требует особых усилий. Решение задач в условиях ограниченного времени может сорваться, а обработка слуховой информации, такой как диктанты, может оказаться сложной задачей. Эмоциональная и мотивационная регуляция является хрупкой, что усугубляет повседневные трудности в обучении.
Прокрастинация и социальные последствия в процессе развития Часто возникает прокрастинация: длительные задержки перед началом занятий, необходимость в повторных напоминаниях, откладывание домашних заданий на последний момент и пассивное избегание в возрасте 10-11 лет. Недовольство учителей передается сверстникам, которые часто избегают или отвергают их, что приводит к редким дружеским отношениям и низкому социометрическому статусу. С возрастом некоторые стремятся привлечь к себе внимание, нарушая правила, примыкают к девиантным группам и сталкиваются с повышенным риском употребления психоактивных веществ, дорожно-транспортных происшествий, выговоров, штрафов, а также снижения успеваемости в учебе и обществе.
От “Минимального повреждения мозга” к более мягкому, менее стигматизирующему понятию В 1952 году наличие этого расстройства было официально признано психиатрическим заболеванием под названием “минимальное повреждение головного мозга”, принятое простым голосованием на конгрессе психиатров. В 1962 году Оксфордская группа международных исследований в области детской неврологии переформулировала это понятие как “минимальную мозговую дисфункцию”, что было сочтено более этичным и менее стигматизирующим, чем “повреждение”. К 1975 году американские специалисты предложили заменить его на “легкую мозговую дисфункцию”, что еще больше смягчило последствия травмы. Эта эволюция была направлена на то, чтобы распознавать трудности, не называя детей с повреждениями мозга.
Официальное признание в руководствах по диагностике В 1980 году DSM‑III ввел понятие дефицита внимания с гиперактивностью, закрепив это состояние в современной нозологии. В DSM‑IV СДВГ был рассмотрен через призму дефицита внимания и гиперактивности как отдельные аспекты синдрома. Термин “дефицит внимания” фактически заменил “легкую мозговую дисфункцию”. В МКБ‑10 соответствующие категории представлены в разделах F98 (расстройства активности и внимания) и F90.1 (гиперкинетическое расстройство поведения).
Невнимательность как основной клинический признак Основополагающим симптомом для постановки диагноза является невнимательность. Его наличие позволяет выявить преимущественно невнимательные проявления. Гиперактивность и невнимательность рассматриваются как отдельные, но взаимодействующие паттерны. Этот фокус служит основой как для клинического распознавания, так и для определения подтипа.
Прогноз зависит от тяжести, сроков и оказания медицинской помощи Результаты зависят от тяжести симптомов, сроков постановки диагноза и адекватности коррекции и лечения. Своевременная терапевтическая помощь поддерживает оптимистичный настрой. Поскольку СДВГ отражает частичный дефицит систем регуляции и исполнительного контроля, восстановление этих функций во многих случаях может быть успешным. У других этот дефицит сохраняется в подростковом и взрослом возрасте.
Поступление в школу Выявляет недостатки исполнительной Власти Родители обычно первыми замечают гиперактивность, причем наиболее заметные проблемы проявляются в возрасте 6-7 лет, когда фронтальные системы должны обеспечивать саморегуляцию. Дети не могут усидеть на месте, планировать или поддерживать целенаправленную деятельность в классе, что приводит к срыву уроков. После 2-3 месяцев напряженной адаптации семьи и учителя настаивают на проведении оценки. Обращаются к специалистам, чтобы прояснить трудности и спланировать поддержку.
Изменение Баланса Симптомов С Возрастом К 14-15 годам регуляторный контроль обычно усиливается, в то время как невнимательность может усиливаться. При наличии структурированного распорядка дня и поддержки до половины из них могут преодолеть симптомы. Однако часть из них продолжает испытывать трудности в подростковом и взрослом возрасте. У некоторых — по имеющимся данным, до 8% — развивается стойкая неуспеваемость в учебе с задержкой умственного развития.
Пожизненное бремя для многих Около половины из них в той или иной степени сохраняют признаки СДВГ на протяжении всей жизни. Низкая самооценка, трудности с контролем поведения и повышенный риск несчастных случаев подрывают повседневную жизнедеятельность. Социальные и образовательные достижения часто ниже, чем у сверстников. В клинических исследованиях у многих взрослых женщин с преимущественно невнимательными чертами лица наблюдаются значительные осложнения, включая депрессивную и тревожную симптоматику.
Сопутствующая патология начинается рано: Вес нечетных Сопутствующие заболевания становятся заметными примерно в возрасте 6-7 лет. Особенно часто встречается оппозиционно-вызывающее расстройство (ODD): примерно у 30-35% детей с ODD наблюдается СДВГ, а у 60% детей с СДВГ - ODD. СТРАННОЕ поведение проявляется в виде жесткого упрямства и непропорционального протеста, вплоть до нейтральных замечаний. При таком поведении отношения со сверстниками, учителями и родителями заметно ухудшаются.
Беспокойство, проблемы с обучением и беспорядки в классе Тревожные расстройства часто встречаются одновременно, особенно у девочек и взрослых женщин. В клинических исследованиях у 25-40% женщин наблюдаются симптомы СДВГ, часто с выраженной невнимательностью. До четверти детей с СДВГ испытывают особые трудности в обучении. Занятия в классе оказывают разрушительное воздействие, усиливая неприятие сверстниками и неудачи в учебе.
Семейные системы в напряжении Поведение ребенка создает нагрузку на всю семейную систему, влияя на динамику брака и на отношения между родителями и детьми. Отношения между отцом и ребенком особенно проблематичны, в то время как матери, как правило, более отзывчивы и понимающие. Дети, которых направляют в школу, часто проявляют гиперактивность, сопровождающуюся агрессией, плохую успеваемость, невнимательность, трудности с выполнением инструкций и неорганизованную деятельность. Сверстники часто воспринимают их как назойливых, бестактных и агрессивных, что отодвигает их на второй план в группе.
Тревожные сигналы в первый год жизни Ранние признаки включают высокую активность с нарушением цикла сна–бодрствования, легкую раздражительность и быструю перевозбуждаемость. Несмотря на беспокойство, основные двигательные процессы могут происходить с задержкой, в результате чего ребенок начинает переворачиваться, ползать и ходить. Громкий плач, слабая заторможенность и проблемы с равновесием - обычное явление. Эти особенности требуют пристального внимания со стороны лиц, осуществляющих уход.
Стереотипы поведения в дошкольном возрасте и ловушка темперамента Дошкольники могут демонстрировать бесцельные, импульсивные движения, ограниченную способность работать в команде и постоянные разговоры, которые мешают окружающим. Даже под руководством взрослых контроль над поведением остается слабым, и часто наблюдается двигательная неуклюжесть или диспраксия. Родители иногда ошибочно объясняют это темпераментом или снисходительным воспитанием, однако хаотическая расторможенность отличается от нормальной высокой активности. Начиная с 3-4 лет, нейропсихологические методы могут выявлять частичные нарушения регуляции и оказывать коррекционную поддержку.
Наказание имеет неприятные последствия в школе При поступлении в школу такое поведение дезорганизует класс и провоцирует карательные меры, которые часто заканчиваются неудачей и ухудшают ситуацию. Оценки усиливают стресс, а проблемы с обучением сохраняются даже при высоком интеллекте. Ко второму-четвертому классам социальная дезадаптация часто фиксируется. Как гиперактивность, так и невнимательность сохраняются на протяжении всего школьного возраста.
Позднее детство: Меньше двигательного беспокойства, Больше невнимательности. В возрасте от 10 до 12 лет созревание лобных и орбитофронтальных сетей улучшает контроль над гиперактивностью и импульсивностью. Невнимательность растет, что снижает успеваемость в учебе и затрудняет внимание, память и обработку многомодальной информации. Часто возникают сопутствующие заболевания, депрессия и тревожность. Адаптация к школе нарушается из-за комбинированной нагрузки.
Половое созревание вызывает второй пик симптомов В 13-14 лет гормональные всплески и продолжающееся созревание мозга усиливают СДВГ, усиливая эмоциональную нестабильность. Двигательное беспокойство отражает внутреннюю тревогу и стимулирует стремление к сенсациям и риску. Несчастные случаи, нарушения сна и питания, а также конфликты с родителями усиливаются. Подростки неправильно оценивают ситуацию, оставляют задания незавершенными и в два раза чаще злоупотребляют алкоголем и наркотиками.
Антисоциальные риски и последствия для образования Многие подростки с СДВГ контактировали с полицией, примерно от трети до более половины. Около четверти из них совершают антиобщественные действия, такие как кражи или поджоги, причем поджоги часто упоминаются как сопутствующее патологическое поведение. Частым явлением является отсев из школы или неспособность завершить образование, а также сопутствующие эмоциональные и социальные заболевания. В результате снижается успеваемость в школе и в обществе в долгосрочной перспективе.
СДВГ у взрослых: устойчивость и влияние на жизнь По оценкам, у 5-10% взрослых наблюдаются симптомы СДВГ, связанные с расстановкой приоритетов, забывчивостью, неорганизованностью и непереносимостью монотонной работы. Характерны частая смена работы, нестабильная занятость и трудности в поддержании отношений. Диагностика СДВГ у взрослых основывается на ретроспективных сообщениях о симптомах в детстве, при этом оценки распространенности варьируются от 5-8% до 16-18% в разных исследованиях. Клинические и судебно-медицинские исследования показывают повышенный уровень СДВГ, в том числе до 20% в клиниках и значительное большинство среди заключенных тюрем, что свидетельствует о большей вовлеченности в правонарушения.