Хронический гепатит: определение, тяжесть и причины Хронический гепатит ‑ это многоэтиологическое воспалительное заболевание печени, которое сохраняется без улучшения в течение шести и более месяцев и относится к диффузным хроническим воспалительным гепатопатиям. Его распространенность оценивается в 5-6 случаев на 10 000 человек. Причины включают вирусы, аутоиммунные механизмы, воздействие лекарств, генетические факторы, алкоголь и идиопатические формы. Эта неоднородность определяет различные клинические проявления.
Патогенез: повреждение гепатоцитов, застой желчи и нарушение иммунной регуляции. Повышенная проницаемость мембран гепатоцитов, снижение синтеза и нарушение детоксикации подрывают функции печени. Нарушается усвоение витаминов и выделение желчи, что приводит к сдавлению протоков и активации мезенхимальной ткани. Нарушается иммунный ответ, что приводит к возникновению характерных патологических синдромов.
Цитолиз и мезенхимальное воспаление: ключевые лабораторные и клинические признаки Цитолитическое повреждение повышает уровень трансаминаз (АСТ, АЛТ) и лактатдегидрогеназы. Мезенхимально‑воспалительная активность, обусловленная клеточным и гуморальным аутоиммунитетом, повышает уровень белков острой фазы, изменяет тесты на преципитин и вызывает гипергаммаглобулинемию. Эти процессы усиливают диспепсию, боль в правом подреберье, лихорадку и появление сосудистых пятен, а также повышают уровень печеночных ферментов.
Гепатоцеллюлярная недостаточность: нарушение синтеза и коагулопатия Нарушение выработки АТФ и ионной регуляции приводит к нарушению многих гепатоцитзависимых реакций. Синтез факторов свертывания крови (фибриногена, протромбина) и белков плазмы, особенно альбумина, снижается, что приводит к снижению уровня холинэстеразы и нарушению регуляции уровня холестерина. В результате снижается уровень фибриногена и протромбина, что усугубляется тромбоцитопенией, что приводит к кровотечениям и появлению синяков.
Холестаз и желтуха: механизмы и маркеры Холестаз проявляется повышением уровня щелочной фосфатазы, ГГТ, билирубина и холестерина, а также сильным зудом. Внутрипеченочный застой желчи отражает перипортальный/перидуктальный фиброз и отек гепатоцитов, которые сдавливают желчные протоки, вызывая отложение холестерина в коже (ксантомы/ксантелазмы). Желтуха возникает в результате нарушения поглощения, транспорта и конъюгации билирубина; повышенная проницаемость мембран приводит к возврату конъюгированного билирубина обратно в кровь.
Эндокринный дисбаланс: избыток эстрогена и отеки, вызванные минералокортикоидами. Отток крови от гепатоцитов и гепатоцеллюлярный некроз снижают инактивацию эстрогенов, повышая уровень циркулирующих эстрогенов. К последствиям относятся сосудистые звездочки, ладонная эритема, гинекомастия у мужчин и гирсутизм у женщин с нарушениями менструального цикла. Повышенный уровень альдостерона способствует задержке натрия и воды, вызывая отеки.
Портальная гипертензия: портокавальные шунты, варикозное расширение вен, гиперспленизм и асцит Фиброз вокруг центральных вен и портальных трактов препятствует портальному кровотоку, отводя кровь через портокавальные анастомозы. Расширенные вены появляются на брюшной стенке (медузинная головка), в нижней части пищевода и прямой кишке, при этом кровотечение из варикозно расширенных вен является частым и потенциально смертельным событием на фоне коагулопатии. Портальная гипертензия увеличивает селезенку и провоцирует гиперспленизм, который приводит к чрезмерному разрушению клеток крови, вызывая тромбоцитопению, лейкопению и анемию; асцит отражает комбинированные эффекты портального давления, гиперальдостеронизма, гипоальбуминемии и повышенного лимфообразования в печени.
Системные последствия: анемия, эндотоксикоз, диспепсия и дефицит витаминов. Анемия возникает в результате ускоренного гемолиза, нарушения всасывания и метаболизма в печени витамина В12 и фолиевой кислоты, а также потери крови. Нарушение защиты печени от эндогенных токсинов приводит к эндотоксемии. Диспепсический синдром и синдром мальабсорбции снижают аппетит и вызывают горечь во рту, преждевременное насыщение, тошноту, рвоту, вздутие живота, запор или диарею, а также признаки авитаминоза, включая "малиновый" язык, сухость кожи, угловатый стоматит и В12‑дефицитную анемию. Ранние астеновегетативные жалобы — слабость, снижение работоспособности, утомляемость, раздражительность и плохое настроение — являются обычным явлением, и могут проявляться вторичные системные проявления, включая артрит, миокардит, васкулит, нефрит, тиреоидит и синдром Шегрена.
Печеночная энцефалопатия: от перепадов настроения до комы Психоневрологический спад начинается с эйфории, раздражительности, агрессии, головных болей, депрессии и нарушения сна, которые прогрессируют до замедления речи. Позже появляются сонливость, неадекватное поведение и бессвязная речь. Без изменения состояния сознание ухудшается до ступора и печеночной комы.
Вирусные гепатиты А и В: маркеры передачи и хронизации Гепатит А распространяется фекально–оральным путем, и выделение вируса прекращается, как только появляется желтуха. Гепатит В устойчив к воздействию окружающей среды и алкоголя, распространяется парентерально через повреждения кожи, употребление инъекционных наркотиков и диагностические или терапевтические процедуры, что повышает риск для хирургического, акушерского, отоларингологического, гинекологического, стоматологического персонала и персонала отделений переливания крови, а также для пациентов. Хронический характер заболевания отражает неадекватный иммунный ответ; на продолжающуюся репликацию указывают персистенция HBsAg, наличие HBeAg и определение ДНК ВГВ/ДНК-полимеразы с помощью ПЦР.
Классификация хронического гепатита, стадирование, морфология и терапия Классификация Лос-Анджелеса объединяет этиологию, активность по лабораторным показателям, тип некроза и стадию фиброза. Морфология показывает перемежающиеся и ступенчатые некрозы с инфильтрацией моноцитами, лимфоцитами и нейтрофилами; имеет значение величина повышения активности трансаминаз (>3 раз в норме, что указывает на активный гепатит), при этом ЛДГ и ГГТ также повышены; уровни активности могут быть высокими (>5 раз), умеренными (1,5–2 раза) и минимальными (<1.5×). Степень фиброза варьируется от 0 до 4 баллов, причем 4 балла указывают на цирроз печени. Лечение включает постельный режим для улучшения печеночного кровотока, стандартную диету, отказ от гепатотоксинов, терапию интерферонами при гепатитах В и С, глюкокортикоиды при аутоиммунном гепатите, цитостатики при заболеваниях соединительной ткани и урсодезоксихолевую кислоту при холестатических формах.
Цирроз печени: терминальная стадия ремоделирования, классификация, диагностика и лечение Цирроз печени - это диффузный процесс фиброза с регенеративными узелками, возникающими после некроза гепатоцитов, конечная стадия многих заболеваний печени, распространенность которых во всем мире достигает 10%, преобладают мужчины, а пик приходится на средний возраст. Этиология включает вирусные, алкогольные, метаболические, медикаментозные, токсические и билиарные причины; морфология бывает микроузловой, макроузловой или смешанной (часто микроузловой при алкогольной болезни и макроузловой после вирусного гепатита), а классификация также учитывает активность и тяжесть портальной гипертензии и гиперспленизма; печеночная недостаточность определяется по возрасту ребенка. –Синдром Пью с двухлетней выживаемостью около 35% при декомпенсированной стадии С. Патогенез включает персистирующие антигены (вирусы, бактерии, токсины, включая алкоголь и наркотики), холестаз, аутоиммунные реакции и закупорку сосудов, активацию звездчатых клеток и замещение гепатоцитов соединительной тканью, нарушение архитектуры и поддержание прогрессирования заболевания. Диагностика основывается на лабораторных данных, а также на эндоскопии при варикозном расширении вен пищевода, ультразвуковом исследовании брюшной полости, биопсии печени с визуализацией в качестве золотого стандарта, когда существует риск кровотечения, и КТ/МРТ или ретроградной холангиографии, когда это необходимо. Лечение в основном симптоматическое: противовирусная терапия на стадии цирроза печени не показана; схемы лечения включают гепатопротекторы, такие как Фосфоглив (курсами до года) и урсодезоксихолевая кислота, лечение портальной гипертензии диуретиками, ограничение потребления соли и иногда бета‑блокаторы, белковые добавки, терапию энцефалопатии (Гептрал, Гепамерц, и средства, снижающие уровень аммиака в кишечнике, такие как Дефолак и Нормаза), контроль геморрагических синдромов с помощью витамина К (Викасол), гемостатиков и аминокапроновой кислоты, свежезамороженной или антигемофильной плазмы, экстракорпоральная гемокоррекция (плазмаферез) и трансплантация печени при неалкогольном циррозе; центры профилактики по своевременному выявлению и лечению предшествующих заболеваний, включая скрининг на гепатит в группах высокого риска, выявление алкогольной болезни печени, гемохроматоза и медикаментозных травм, при этом прогноз зависит от этиологии, активности, реакции на лечение, степени печеночной недостаточности и портальной гипертензии, а также от возникновения осложнений, таких как кровотечение.