Определение сферы применения: Основное медицинское направление, а не тесты или шкалы риска Предоперационное обследование намеренно сведено к медицинскому аспекту. Списки тестов и анализов, формальные обсуждения по классификации рисков, тактика лечения в зависимости от конкретного заболевания и рекомендации по каждому препарату (включая антитромботические препараты и премедикацию) оставлены в стороне. Выбор метода анестезии и вспомогательных средств также оставлен в стороне, поскольку требует отдельного подробного обсуждения. Юридические тонкости, связанные с согласием, исключены, чтобы сосредоточить внимание на клинических аспектах.
Основные цели: Предотвращение неожиданностей, Планирование тактики, Документирование исходных данных. Обследование направлено на то, чтобы избежать неожиданностей во время и после анестезии, выявляя условия, о которых можно и нужно знать. Полученные результаты используются для составления конкретного плана: методы, лекарства, мониторы (включая оценку глубины и нервно-мышечной активности), а также уровень внимания и ресурсов, которые потребуются конкретному пациенту. Базовый статус документируется с использованием обязательной формы в качестве минимального набора данных, при необходимости добавляются дополнительные сведения. Честная документация о рисках также защищает врача, хотя юридические аспекты здесь не раскрываются.
Урок злокачественной гипертермии: Семейный анамнез может спасти жизни У 12‑летнего ребенка, перенесшего злокачественный гипертермический криз со смертельным исходом, только впоследствии выяснилось, что его брат или сестра умерли от такого же криза много лет назад. Этот случай показывает, как неотложные условия ограничивают сбор анамнеза и как дорого может обойтись упущенная семейная зацепка. При проведении предоперационного обследования необходимо активно выявлять такие наследственные риски, когда позволяет время. Трагедии, которые можно предотвратить, зависят от известных деталей.
От отказа к управлению рисками: Сортировка обычных и особых пациентов Прежняя цель - "отклонять" пациентов с пограничными состояниями - заменяется управлением рисками. Пациенты делятся на два потока: обычный поток и особый поток с высоким риском или особыми обстоятельствами, требующими специальных мер. Формальные шкалы, такие как ASA, могут быть зарегистрированы, но управление следует логике двух потоков. Задача состоит в том, чтобы выделить тех немногих, кто нуждается в исключительном внимании, среди множества повседневных дел.
Стандартная стратегия снижения риска: Ограничить потребление кислорода и обеспечить плавное всплытие Пациентам с обычным риском проводится анестезия, чтобы свести к минимуму потребление кислорода. Контролируемая гемодинамика и вентиляция легких, а также мягкое, скоординированное поднятие на ноги предотвращают чрезмерный физиологический стресс. В момент прекращения приема анестетиков, ослабления обезболивания и восстановления мышечного тонуса потребность в кислороде может резко возрасти. Осторожный выход из наркоза ослабляет этот адаптивный пик.
Стратегия повышенного риска: Предоперационная оптимизация для улучшения доставки кислорода Для пациентов из группы высокого риска предоперационный этап направлен на увеличение доставки кислорода, а не просто на снижение его потребления. При необходимости используются такие методы, как переливание эритроцитов, непрерывное вдыхание кислорода на протяжении всей операции, инвазивный мониторинг, увеличение предварительной нагрузки и инотропные препараты. Оптимизация проводится в отделении интенсивной терапии. Как только роды проходят успешно, операция продолжается с обычной интраоперационной целью - ограничить потребление.
Повторная Оценка Требует Времени Перед Операцией После оптимизации проводится повторная оценка риска; если результат по-прежнему остается неудовлетворительным, оптимизация возобновляется и продлевается. Этот повторяющийся цикл требует времени между первоначальной оценкой и запланированной операцией. Пациент становится "готовым" только после того, как риск снижается до среднего уровня в учреждении. В расписании должно быть предусмотрено время для этого необходимого с медицинской точки зрения интервала.
Вопросы раннего планирования: 48‑часовая модель и локальные пробелы Позднее уведомление о сложных пациентах накануне плановой операции подрывает безопасность. Полезным примером является французское правило, предписывающее проводить осмотр анестезиолога не позднее, чем за 48 часов до плановой операции, что фактически увеличивает время ожидания более чем на два полных дня. В местной практике отсутствует такое регулирование, что лишает клиницистов рычагов воздействия для предотвращения внесения дополнений в последнюю минуту. Установление аналогичной нормы привело бы логистику в соответствие с потребностями клиники.
Минимум документации: При необходимости Добавляйте Больше, Но Не меньше Обязательная предоперационная форма содержит минимум, который не может быть сокращен, хотя приветствуется более подробная информация, особенно в специализированных центрах. В ней указываются перенесенные заболевания, текущие жалобы, история аллергии, имплантированные устройства, такие как кардиостимуляторы или дефибрилляторы, история переливания крови и другие ключевые детали. Для информации форма - это пол, а не потолок. Качество может быть улучшено локально, но содержание не может быть урезано.
Проверка личности и проведение необходимых исследований, включая определение группы крови Проверка начинается с того, что проводится оценка состояния пациента, которому назначена конкретная операция. Карта должна содержать необходимые анализы с указанием группы крови и резус-фактора, за исключением действительно минимальных процедур с незначительным риском кровотечения, таких как чисто диагностическая колоноскопия. Эта проверка предотвращает возникновение неожиданностей в операционной в последнюю минуту. Ошибки идентификации действительно случаются, и их необходимо активно исключать.
Используйте рост и вес для расчета BSA для точного дозирования жидкостей Рост и вес регистрируются для расчета площади поверхности тела, что является более надежной основой для дозирования многих лекарств и оценки потребности в жидкости. Требования, основанные на BSA, остаются относительно стабильными в зависимости от возраста, что упрощает планирование по сравнению с нормами в расчете на килограмм. Быстрые калькуляторы или формула Дюбуа позволяют рассчитать эту цифру за считанные секунды. Это единственное число определяет множество решений, принимаемых в периоперационный период.
Простой осмотр у постели больного позволяет избежать вентиляции в маске и затрудненного прохождения воздуха Проверяется проходимость носа, поскольку отсутствие носового потока препятствует эффективной вентиляции в маске при избыточном давлении, хотя насыщение кислородом с помощью маски все еще возможно. Если носовое дыхание нарушено, это документируется, и перед проведением искусственной вентиляции легких проводится осмотр ротоглоточных дыхательных путей. Проводится оценка открывания рта и выявление факторов, которые могут привести к затруднению интубации, для подготовки оборудования и техники. Небольшие данные, полученные у постели больного, определяют основные направления выбора дыхательных путей.
Подтвердите симметричность дыхания и спланируйте проверку после интубации Звуки дыхания выслушиваются спереди в верхних долях для обеспечения симметрии, что позволяет определить те же ориентиры, которые используются сразу после интубации. Симметричный поток воздуха в этих местах, а также нормальная капнограмма свидетельствуют о правильном расположении эндотрахеальной трубки. Предварительное определение контрольных точек ускоряет и стандартизирует проверку. Согласованность в этом случае предотвращает ошибки глубины.
Подготовьтесь к нейроаксиальному доступу и проведите имплантацию, магнитно-резонансную томографию и электрохирургию При планировании нейроаксиальной анестезии пальпируются остистые отростки и ключевые поверхностные ориентиры для проведения пункции и катетеризации. Наличие имплантированных устройств уточняется для совместимости с МРТ и планирования электрохирургии. Постоянные кардиостимуляторы и дефибрилляторы могут неправильно истолковать монополярное прижигание; устройства отключаются по мере необходимости, и в ране можно использовать только биполярные инструменты. Выбор электрохирургического метода производится перед входом в палату.
Тщательно изучите историю болезни, хирургию, анестезию, аллергию, переливание крови и медикаментозное лечение В структурированном интервью рассказывается о прошлых и настоящих болезнях, предыдущих операциях, а также о видах применяемой анестезии и о том, как они переносились. Обязательно учитываются осложнения при проведении анестезии, а также любые аллергические реакции — не только на лекарства, но и на пищевые продукты, бытовую химию и укусы насекомых — и любая индивидуальная непереносимость, например, йода. Регистрируются переливания крови и любые реакции. Приводится подробный список действующих и недавно применявшихся лекарств. Употребление кофеина проверено: регулярный прием успокаивает, в то время как необычные реакции побуждают избегать использования летучих веществ на основе испарителей из‑за риска злокачественной гипертермии.
Проясняйте каждый факт: Просматривайте записи, проясняйте неясности и используйте “Пакет с лекарствами”. Ни один пункт из истории болезни не должен остаться неясным; неясности устраняются до начала работы. Если пациент передает папку с отчетами, даже краткий просмотр не позволит упустить важную информацию — самая эффективная работа часто бывает наименее эффектной. Человеческая память ограничена, поэтому пациентов просят показать все свои лекарства физически; сортировка “пакета с лекарствами” занимает несколько минут и предотвращает пропуски, такие как скрытые стероиды или бета‑блокаторы. Предполагаемая аллергия выявляется на предмет ее проявлений и лечения и регистрируется, даже если она не связана с иммунологическими факторами или личностными особенностями, поскольку игнорировать ее небезопасно с медицинской и юридической точек зрения. Тщательность в этом вопросе позволяет избежать последующих сожалений.
Получите письменное заключение специалиста и исходный неврологический статус При особых состояниях требуется четкая письменная консультация ответственных специалистов, а не неофициальные телефонные звонки. При неврологических расстройствах в предоперационной документации фиксируется точный исходный дефицит, что позволяет правильно интерпретировать послеоперационные изменения. Если во время предыдущих операций предполагались спаечные процессы или сложность ревизии, это учитывается при планировании. Тщательные, письменные предоперационные заключения и исходная документация защищают как пациентов, так и клиницистов.
Раскрывайте важные улики, связанные с приемом лекарств Уточните в анамнезе прием стероидов, таких как преднизолон, — показания, сроки, дозу и продолжительность, поскольку угнетение функции надпочечников влияет на риск анестезии. Выясните, почему был назначен тироксин, продолжают ли его принимать, и текущее состояние щитовидной железы. Попросите пациента принести и показать все лекарства и добавки — весь список или упаковку — чтобы исключить скрытые факторы. Этот простой шаг позволяет избежать упущений, которые могут повлиять на оценку дооперационного состояния.
Проверка на наличие респираторных инфекций и проходимости носа Спросите напрямую о недавних симптомах простуды; отложите плановую операцию, если есть заболевание, и определите срочность в экстренных случаях. Проверьте носовой поток с обеих сторон и сделайте рентген грудной клетки при подозрении на респираторную инфекцию, чтобы исключить легочные инфильтраты. Проходимость носа определяет целесообразность назотрахеальной интубации и необходимость в дополнении к дыхательным путям для эффективной вентиляции в маске. Эти проверки позволяют избежать неожиданностей при введении.
Целенаправленно Выслушивать При возникновении сомнений или подозрении на заболевание выполните стандартную аускультацию грудной клетки. У пациентов с хорошим самочувствием и подтверждающей визуализацией может быть достаточно тщательной проверки прохождения дыхания через надключичные верхушки с обеих сторон. Это те же зоны, которые используются сразу после интубации трахеи для подтверждения симметрии вентиляции. Целенаправленное прослушивание экономит время без ущерба для безопасности.
Бойтесь сценария ‘Не могу интубировать, не могу проветривать’ Используйте методику Маллампати и ожидаемый обзор гортани, но примите во внимание, что ни одна шкала не исключает непредвиденных трудностей. Анатомически нормальные дыхательные пути все еще могут скрывать патологию, препятствующую проходу, что требует изменения техники в лезвии, положении или подходе. Настоящая опасность возникает только тогда, когда интубация трахеи не удалась, а вентиляция в маске также не удалась после приема релаксанта. Таким образом, планирование строится таким образом, чтобы избежать ситуации, когда интубировать и проветривать невозможно.
Уделяйте приоритетное внимание прогнозированию трудной вентиляции Маски Неожиданную затруднительную интубацию избежать невозможно, но безопасная вентиляция в маске позволяет выиграть время и сохранить насыщение кислородом. Современные исследования сосредоточены на прогнозировании трудностей с вентиляцией в маске, чтобы предотвратить критическую гипоксию. Если вентиляция через маску надежна, можно пережить даже длительные попытки интубации. Акцент на прогнозировании смещается с визуализации только гортани на общую управляемость дыхательных путей.
Знайте важные предикторы Основными признаками затрудненной вентиляции в маске являются наличие бороды, привычный храп и обструктивное апноэ во сне, а также рубцы или деформация шеи после облучения. Ограниченное открывание рта или височно-нижнечелюстной анкилоз, небольшое расстояние между щитовидной железой и более высокий класс Маллампати повышают риск. Ограниченная подвижность шеи, неспособность выпячивать нижнюю челюсть, повышенный вес или ИМТ, а также трудности с интубацией в анамнезе еще больше усугубляют проблему. Сочетание этих факторов повышает эффективность предоперационной подготовки дыхательных путей.
Подготовьте радикальные пути спасения Если вентиляция в маске оказывается невозможной или незначительной, необходимо немедленно и решительно провести экстренную вентиляцию легких. Будьте готовы к таким инвазивным методам, как трахеостомия, крикотиротомия или ретроградная интубация с помощью проводника. Цель состоит в том, чтобы обеспечить жизнеспособный путь оксигенации до того, как интубационные усилия приведут к исчерпанию безопасного периода апноэ. Готовность к спасению превращает кризис в контролируемый маневр.
Количественная оценка риска для выявления уязвимых групп Съемные протезы значительно повышают риск затрудненной вентиляции легких в маске — примерно в тринадцать раз. Храп или обструктивное апноэ во сне увеличивают риск примерно в семь раз, в то время как более высокие классы маллампати повышают его примерно в девятнадцать раз. Возраст старше 50 лет повышает риск примерно в восемь раз, ИМТ выше 30 кг/м2 - почти в тринадцать раз, а расстояние между грудиной и подбородком менее 12 см - примерно в восемнадцать раз. Эти показатели помогают выявить пациентов, которым требуется усиленная подготовка.
Предварительно Насыщать Кислородом, не создавая Ателектаза Кислород с высоким содержанием фракций может спровоцировать абсорбционный ателектаз; сохранение азота предотвращает альвеолярный коллапс. Европейское руководство рекомендует предварительную оксигенацию примерно 80%-ным содержанием кислорода, а не 100%-ным, чтобы ограничить резорбтивный ателектаз. Изучение кинетики десатурации при различных концентрациях кислорода показывает, почему оптимальный уровень FiO2 обеспечивает защиту при длительной или сложной интубации. Более разумная предварительная оксигенация позволяет сохранить запасы кислорода без ущерба для безопасности.
Ответьте на вопрос "Проснусь ли Я?" С честной точки зрения Избегайте ложных гарантий и согласия, вызванного страхом, которое подавляет пациентов. Используйте правдивые, сопоставимые сравнения с повседневными рисками, чтобы соотнести риск анестезии с конкретным контекстом. Такое определение риска является точным и успокаивающим, улучшая сотрудничество. Цель - обоснованное заверение, а не минимизация или тревога.
Фиксируйте риск в повседневных цифрах Для жителя Великобритании ежегодный риск смерти составляет примерно 1 к 100, смерть от курения в течение 10 лет - примерно 1 к 200, а гибель в дорожно-транспортных происшествиях в течение года - примерно 1 к 8500. Осознание, связанное с анестезией, встречается примерно в 1 случае из 10 000, в то время как неврологические травмы после спинномозговой блокады ‑ примерно в 1 случае из 17 100, а после эпидуральной анестезии - примерно в 1 случае из 5000. С внедрением пульсоксиметрии смертность от анестезии снизилась примерно в двадцать раз, что свидетельствует о повышении безопасности. По сравнению с бытовыми опасностями, современные анестезиологические риски невелики.
Переключите внимание на восстановление, которое Вы контролируете Переключите внимание пациента с интраоперационной фазы на действия по раннему восстановлению, которые предотвращают осложнения. Уделяйте особое внимание своевременной мобилизации — садитесь, встаете и ходите, как только это разрешено, несмотря на дискомфорт. Это позволяет пациентам играть активную роль и значительно снижает риски. Тревога ослабевает, когда пациенты видят, как их действия влияют на результаты.
Разберитесь с аспирацией: объем и кислотность Повреждение при аспирации зависит от объема желудка и кислотности его содержимого. Объем отражает баланс между всасыванием и опорожнением привратника, в то время как рН отражает секрецию кислоты и нейтрализацию ее поступающими веществами. Длительное голодание может подавлять перистальтику желудка за счет обратной связи с двенадцатиперстной кишкой и вегетативных изменений, в результате чего в желудке образуются кислые выделения. Доставлять в операционную "голодный" желудок, наполненный кислотой, контрпродуктивно.
Правильно питайте Желудок перед операцией Маленький кофе и крошечный бутерброд, съеденные за час до операции, привели к меньшему содержанию желудочного сока и более высокому уровню рН, чем строгое ночное голодание. В многочисленных исследованиях проверялись напитки, антациды (например, ранитидин и современные ингибиторы протонной помпы), прокинетики (метоклопрамид, эритромицин) и их комбинации для оптимизации объема и кислотности. Накопленные данные свидетельствуют в пользу продуманного, а не рефлекторно ограничивающего приема препарата перед операцией. Физиология предпочитает своевременную стимуляцию длительному воздержанию.
Основные правила голодания для взрослых, а не мифы Взрослым можно пить прозрачные жидкости — воду, топленые соки, чай или кофе без молока — за два часа до плановых процедур; некоторые принимают чай или кофе с добавлением молока в количестве до одной пятой чашки. В течение шести часов воздерживаются от твердой пищи. Не стоит отказываться только от жевательной резинки, конфет или от недавнего курения, хотя употребление никотина не рекомендуется, поскольку он влияет на ЦНС, увеличивает потребность в снотворном, а курение повышает уровень карбоксигемоглобина. Ожирение развивается в те же сроки, и в плановых случаях, не связанных с акушерством, не рекомендуется регулярное применение антацидов, Н2‑блокаторов или прокинетиков.
Углеводные напитки и детское питание Богатые углеводами напитки, предназначенные для периоперационного применения, особенно препараты с мальтодекстрином, безопасны в течение двух часов до операции, хотя не все углеводы взаимозаменяемы. Детям можно пить прозрачные жидкости за два часа до анестезии. Младенцы могут получать грудное молоко до четырех часов, а другое молоко ‑ до шести часов, после чего следует двухчасовой прием чистой жидкости. В новом руководстве для педиатров при необходимости даже проводится ультразвуковая оценка объема желудка.
Акушерство: Прием жидкости разрешен, Целенаправленное Подавление кислотности Во время родов употребляйте прозрачные жидкости, но ограничьте количество твердых веществ во время активных схваток. Беременные пациентки, в том числе с ожирением, могут пить прозрачные жидкости за два часа до процедур под местной или общей анестезией, учитывая меньшую достоверность показаний. При плановом кесаревом сечении вечером накануне и утром в день операции назначьте Н2-блокатор. Перед экстренным кесаревым сечением под общим наркозом внутривенно введите Н2-блокатор и добавьте 30 мл цитрата натрия для подщелачивания содержимого желудка.