Заявляйте о конфликтах, чтобы защитить клиническое суждение Прозрачное раскрытие информации о конфликте интересов защищает клиническую логику, особенно когда производители лекарств финансируют обучение. Торговые названия могут появляться просто по привычке, а не с одобрения. Скептицизм по отношению к чрезмерно позитивным заявлениям является здоровым и необходимым.
Большая часть Тела состоит из Воды У собак и кошек около 60% массы тела составляет вода. Примерно 40% приходится на внутриклеточное и 20% - на внеклеточное. В организме собаки весом 10 кг содержится около 6 литров воды, в организме кошки - около 3 литров.
Внутриклеточные, интерстициальные и внутрисосудистые области Вода разделяется на внутриклеточную жидкость, интерстициальную жидкость между сосудами и клетками и внутрисосудистую жидкость в виде плазмы. Интерстициальная жидкость транспортирует питательные вещества и электролиты из сосудов в клетки. Внутрисосудистая жидкость составляет примерно 7-8% от общего количества воды в организме и является объектом наиболее острой инфузионной терапии.
Третье пространство имеет значение в реанимации Помимо классических отделений, есть еще третье пространство, включающее желудочно-кишечный тракт и полости тела. Попадание большого количества жидкости в эти отделения оказывает серьезное влияние на гемодинамику. В отделении интенсивной терапии третье пространство может влиять на клиническую картину.
Ионы и белки неравномерно распределяются по Мембранам Во внеклеточной жидкости содержится большое количество натрия (около 145 ммоль/л), в то время как во внутриклеточной жидкости его гораздо меньше (около 12 ммоль/л) и больше калия. Концентрация белков внутри клеток гораздо выше, чем в плазме. Эти градиенты стимулируют возбудимость, транспортабельность и сдвиг воды.
Гормоны поддерживают баланс воды и соли Антидиуретический гормон реагирует на осмоляльность, уменьшая выделение воды и повышая концентрацию натрия в плазме. Предсердный натрийуретический пептид определяет объем предсердий и стимулирует натрийурез, предотвращая перегрузку объемом. Альдостерон, входящий в состав ренин–ангиотензин–альдостероновой системы, регулирует задержку натрия и воды, стабилизируя объем циркулирующей крови.
Силы, которые движут Воду Гидростатическое давление выталкивает жидкость из сосудов, в то время как осмотические градиенты вытягивают воду через полупроницаемые мембраны капилляров. Коллоидно-осмотическое давление альбумина удерживает воду внутри сосудов. Около 99% жидкости перемещается по капиллярам посредством осмоса.
Проницаемость формирует Флюидную терапию Стенки капилляров пропускают воду и мелкие растворенные вещества, но не пропускают крупные молекулы; проницаемость повышается при повреждении эндотелиального гликокаликса, как при сепсисе. Кристаллоиды быстро перераспределяются, и около 75% их покидает сосудистую сеть в течение 20-40 минут. Глюкоза быстро проникает в клетки, в то время как коллоиды с крупными молекулами задерживаются внутри сосудов.
Почему падает внутрисосудистый объем Повышенное гидростатическое давление (например, при прогрессирующей сердечной недостаточности) вытесняет жидкость в ткани и альвеолы, вызывая пенистый отек легких. Снижение осмотического или онкотического давления из-за потери натрия (болезнь Аддисона) или гипоальбуминемии (заболевания почек, кишечника или печени) приводит к отекам, включая отек головного мозга. Повышенная проницаемость во время сепсиса разрушает гликокаликс, позволяя альбумину и воде проникать в интерстиций.
Кристаллоиды позволяют выиграть время, но ненадолго После кровоизлияния кристаллоиды могут временно повышать артериальное давление, но их внутрисосудистое действие обычно ослабевает в течение 20-40 минут. Кровотечение необходимо контролировать в течение этого периода или поддерживать другими методами. Растворы декстрозы неэффективны для внутрисосудистого расширения и не должны использоваться для этой цели.
Коллоиды увеличивают объем Растворы гидроксиэтилкрахмала остаются внутри сосудов в течение 4-12 часов в зависимости от молекулярных свойств. Они обеспечивают длительный объемный эффект и в конечном итоге выводятся почками. Их стойкость резко контрастирует с быстрым перераспределением кристаллоидов.
Обезвоживание - Это не Гиповолемия Обезвоживание означает потерю внутритканевой жидкости, что приводит к снижению тургора кожи, сухости слизистых оболочек и тусклости шерсти, однако артериальное давление может оставаться нормальным. Гиповолемия означает потерю внутрисосудистой жидкости и проявляется гипотонией, бледностью слизистых оболочек и медленным наполнением капилляров. У собак часто наблюдается тахикардия; у кошек брадикардия может быть даже при шоке.
Руководство по времени заправки капилляров у постели больного Надавите на непигментированную слизистую, чтобы она побледнела, и считайте секунды до возвращения розового цвета. Нормальное наполнение составляет около 1-1,5 секунд; 2-4 секунды сигнализируют о гипоперфузии. При сильном шоке наполнение может быть неизмеримым.
Единственная цель: Доставить кислород к тканям Инфузионная терапия направлена на оптимизацию центральной и региональной гемодинамики и микроциркуляции, чтобы обеспечить поступление кислорода в каждую клетку. Наряду с доставкой кислорода, терапия восстанавливает объем циркулирующей крови, устраняет обезвоживание и восстанавливает кислотно–щелочной баланс и электролиты. Все действия должны способствовать эффективной перфузии тканей.
Доставка кислорода остается сложной задачей Вмешательства оказывают сильное влияние на внутрисосудистое и интерстициальное кровообращение, но плохо контролируют внутриклеточную доставку кислорода. Будущим прорывом может стать молекула, которая надежно доставляет кислород к периферическим клеткам во время критических состояний. Существующие стратегии направлены косвенно на оптимизацию перфузии и объема крови.
Виды и тонус настоев Кристаллоиды, коллоиды и растворы для парентерального питания бывают гипотоническими, изотоническими и гипертоническими. Гипертонические жидкости выводят воду из интерстиция и клеток в сосуды, увеличивая объем циркулирующей крови. Выбор жидкости зависит от соответствия ее тонуса и состава клинической цели.
Маркировка Осмоляльности часто вводит В заблуждение Теоретическая осмоляльность на бутылочке может отличаться от физиологической концентрации в крови. Пятипроцентная декстроза кажется изотонической ex vivo, но становится заметно гипотонической in vivo, когда глюкоза поступает в клетки и метаболизируется с образованием CO2 и воды. Одна молекула глюкозы может давать около 44 молекул воды, что снижает осмоляльность плазмы и создает риск внутрисосудистого гемолиза при введении в больших количествах.
Буферы обеспечивают или нарушают кислотно–щелочное регулирование Буферные компоненты в жидкостях нейтрализуют ионы водорода и стабилизируют рН крови. Понимание метаболизма каждого буфера и потребности в кислороде важно для безопасной коррекции ацидоза. Выбор жидкости должен отражать как потребность в электролитах, так и поведение буфера.
Лактатный буфер: полезен, но проблематичен Лактат превращается в бикарбонат главным образом в печени и требует около трех молей кислорода на моль. Нарушение функции печени делает его метаболизм непредсказуемым, а накопление может усугубить лактоацидоз. Поскольку экзогенный лактат повышает уровень лактата в крови, это затрудняет мониторинг тканевой перфузии во время реанимации.
Ацетатный буфер: Внепеченочный и эффективный Ацетат нуждается примерно в двух молях кислорода на моль и метаболизируется во многих тканях, включая мышцы. Он остается эффективным при печеночной недостаточности. Его низкая потребность в кислороде способствует применению у пациентов с нарушенной подачей кислорода.
Малатный буфер: Самая низкая стоимость кислорода Для образования бикарбоната малату требуется около 1,5 молей кислорода на моль. Более медленный метаболизм малата может привести к более мягкой коррекции рН, что может быть полезным. Сочетание малата с ацетатом создает сбалансированную, не содержащую кислорода буферную систему.
Бикарбонат Натрия Требует Строгого Контроля Бикарбонат может быстро привести к метаболическому ацидозу и развитию тяжелого метаболического алкалоза, если его принимать без контроля за содержанием глюкозы в крови. Он химически несовместим с некоторыми вазопрессорами и кальцийсодержащими растворами, что затрудняет введение. Используйте только под тщательным лабораторным контролем.
Отсутствие доказательств использования глюконата в качестве буфера Исследования, подтверждающие использование глюконата для кислотно–щелочной терапии, минимальны и методологически слабы. Он не применяется в ветеринарной практике или на людях. Пока не появятся надежные данные, он остается непривлекательным вариантом.
Обычный Физиологический раствор Не является физиологичным Несмотря на название, 0,9%-ный раствор хлорида натрия не является физиологичным: он содержит слишком много хлоридов, не содержит буферов и вызывает гиперхлоремический метаболический ацидоз. Его историческая популярность обусловлена простотой и дешевизной, а не физиологичностью. Современные данные свидетельствуют о том, что большие объемы приводят к задержке жидкости и ухудшению результатов.
Применяйте Жидкости Только С Четкими Целями Перед введением определите, нужны ли жидкости, какой раствор подходит для этой цели, сколько вводить, каким способом и с какой скоростью. В большинстве критических случаев первичная фаза выделения жидкости приходится на первые 24 часа, а не на дни регулярного капания. Терапия должна быть индивидуальной и ограниченной.
Как и когда использовать физиологический раствор Высокое содержание хлоридов и отсутствие буферных веществ делают физиологический раствор в больших объемах функционально вредным, способствуя задержке и ацидозу. В небольших количествах можно безопасно разбавлять лекарства или растворять препараты, несовместимые с кальцийсодержащими растворами. Большие дозы предназначены для особых случаев метаболического алкалоза, связанного с хлоридами.
Лактат Рингера и Хартманн: практичные варианты Эти слабогипотонические растворы с лактатным буфером могут мягко корректировать ацидоз и способствовать регидратации при отсутствии сбалансированных альтернатив. Значительная печеночная дисфункция требует осторожности. Лактат, образующийся в результате инфузии, не ухудшает перфузию тканей; лактат является маркером, а не причиной гипоперфузии.
Трехсолевые растворы Таят в себе Скрытые опасности Высокое содержание бикарбоната быстро подщелачивает, а повышенный уровень калия увеличивает риск. Без тщательного контроля газового состава крови регулярное применение может спровоцировать тяжелый метаболический алкалоз. Они не подходят для стандартных инфузий.
Нормофундин G‑5 Не является гипертоническим реаниматором Высокая осмоляльность обусловлена тем, что глюкоза быстро покидает сосудистую сеть и превращается в воду. Она не вызывает длительного гиперосмолярного напряжения или быстрого внутрисосудистого расширения. Используйте ее только в том случае, если в составе есть особые электролиты, такие как калий, магний и декстроза.
Гипертонический раствор для увеличения объема крови в головном мозге Гипертонический хлорид натрия обезвоживает опухшие клетки головного мозга и быстро увеличивает внутрисосудистый объем за счет осмотического сдвига. Доза 10% физиологического раствора для взрослых составляет около 2-4 мл/кг (для собак - до 5 мл/кг), затем следует прием сбалансированных кристаллоидов. Щенкам и котятам полезно принимать 3-3,5%-ный физиологический раствор в течение 4-6 часов.
Стерофундин как сбалансированный препарат по умолчанию Ацетатно–малатные буферы в сочетании с физиологическими натрием, калием и хлоридом делают Стерофундин подходящим средством для длительных инфузий и постепенной коррекции ацидоза. Кислотный рН флакона не приводит к подкислению крови; метаболизм приводит к нейтральному или слабощелочному эффекту. Основная опасность заключается в перегрузке объема из-за чрезмерного дозирования.
Избыток щелочей объясняет влияние рН жидкости Дефицит или избыток щелочей в растворе определяет его кислотно–щелочной баланс. Обычный физиологический раствор показывает большой дефицит щелочей (около -22), Рингеровский - кислый, рингеровский лактат дает небольшой положительный избыток, а стерофундин колеблется около нуля. Сбалансированные кристаллоиды лучше всего имитируют плазму и подходят для длительной терапии.
Плазма и альбумин: Натуральные коллоиды с понятным назначением Свежезамороженная плазма, другие фракции плазмы и человеческий или собачий альбумин обеспечивают факторы свертывания крови и онкотическую поддержку. К показаниям относятся коагулопатии, вызванные заболеваниями печени или приемом антикоагулянтов (например, токсичность родентицидов), диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, сепсис и массовые переливания крови. Донорские программы обеспечивают доступность плазмы, но переливание сопряжено с инфекционными рисками, которые необходимо учитывать.
Проверяйте Кошек-доноров и защищайтесь от Инфекций, передаваемых при переливании Крови Хронические вирусные инфекции часто встречаются у кошек, поэтому донорскую кровь необходимо тщательно проверять и использовать только в тех случаях, когда от этого зависит выживание. Трагический случай произошел с собакой, у которой была заражена кровь, и у нее развился пироплазмоз, что привело к острому повреждению почек и смерти. При принятии решения о переливании крови необходимо взвешивать необходимость и инфекционные риски и проводить строгое тестирование доноров.
Распознавать реакции на переливание крови и управлять ими, не отказывая в жизненно необходимой помощи Острое повреждение легких, связанное с переливанием крови, может возникнуть после переливания плазмы, хотя и редко. Анафилаксия и другие реакции гиперчувствительности не являются абсолютными противопоказаниями, когда на карту поставлена жизнь. Продолжайте подготовку к лечению реакций, уделяя первоочередное внимание реанимационным мероприятиям.
Используйте альбумин экономно и стратегически Альбумин показан при кровопотере, ожогах и шоке, однако его дефицит и риски ограничивают регулярное применение. Человеческий альбумин, введенный более чем через семь дней после первого контакта, может вызвать появление антител и непереносимость у собак. Альбумин увеличивает объем циркулирующей крови, что может маскировать застойную сердечную недостаточность и повреждать нефроны при хронических заболеваниях почек; осторожность также необходима при анемии и артериальной гипертензии.
Понять четыре фактора, определяющие поведение гидроксиэтилкрахмала Гидроксиэтилкрахмалы характеризуются средней молекулярной массой, степенью замещения и соответствующими структурными параметрами, которые влияют на расщепление. Более высокая доля легко расщепляемых участков глюкозы сокращает время внутрисосудистой персистенции. Более низкая степень замещения и молекулярная масса приводят к более быстрому разложению и меньшему воздействию на почки.
Предпочитайте современные тетракрахмалы для более надежной коллоидной основы Тетракрахмалы, такие как Волювен, сочетают в себе относительно низкую молекулярную массу и низкую степень замещения, быстрее разлагаются и легче выводятся из организма. По сравнению с более старыми крахмалами, такой состав уменьшает травматизацию почек и коагулопатию. На практике тетрастарх является предпочтительным коллоидом, когда требуется коллоид.
Избегайте старых крахмалов, декстранов и желатинов, которые ухудшают свертываемость крови и работу почек Более старые крахмалы с более высокой молекулярной массой и заменителями дольше циркулируют в организме и вызывают коагулопатию и повреждение почек. Растворы декстранов и желатина часто провоцируют анафилаксию и вызывают острое повреждение почек. В медицине от них практически отказались, и они не нужны при обычной ветеринарной помощи.
Критически изучите эти данные и сосредоточьтесь на правильном выборе времени и дозировке Во влиятельных исследованиях на людях после стабилизации гемодинамики были получены большие объемы ГЭК, превышающие рекомендации, и была зафиксирована более высокая смертность. Когда ГЭК вводили до стабилизации, выживаемость была выше, чем у кристаллоидов, но результаты в этой подгруппе были занижены. Урок заключается не в полном отказе, а в точных показаниях, сроках и дозе.
Выбирайте коллоиды для быстрого и длительного увеличения внутрисосудистого объема Коллоиды оказывают более сильное и продолжительное онкотическое действие, чем кристаллоиды. Они полезны, когда необходимо немедленно увеличить ударный объем и объем циркулирующей крови. Используйте их как целевые средства, а не как обычные базовые жидкости.
Выполните реанимацию в Малом Объеме Гипертоническим Физиологическим Раствором с Крахмалом При сильном шоке смешайте гипертонический раствор с крахмалом, чтобы быстро повысить кровяное давление, используя небольшие объемы. Это важно, когда большие дозы кристаллоидов нецелесообразны или вредны, поскольку большая часть кристаллоидов покидает сосудистую сеть в течение нескольких минут. Гипертоническая терапия подходит для критических по времени ситуаций, когда необходимо немедленное внутрисосудистое расширение.
Запаситесь гипертоническими стратегиями для конкретных чрезвычайных ситуаций При черепно-мозговой травме полезны гипертонические растворы, которые выводят воду из отечного мозга и улучшают перфузию. Стандартная дозировка и быстрая переоценка предотвращают чрезмерное потребление и колебания гемодинамики. Применяйте эту тактику намеренно, а не рефлекторно.
Исключить желатины и Декстраны из повседневного употребления Учитывая частую анафилаксию и повреждение почек при приеме желатина и декстрана, соотношение риска и пользы от них неблагоприятно. Современная практика больше не находит убедительных показаний к их применению. Существуют более безопасные и эффективные варианты.
Относитесь к парентеральному питанию как к редкой, целенаправленной мере Даже в условиях интенсивной терапии необходимость в парентеральном питании возникала всего несколько раз за последние годы. Это требует центрального венозного доступа и тщательных расчетов; 5% глюкозы не может удовлетворить потребности в энергии. Используйте гипертоническую глюкозу, когда парентеральное введение энергии неизбежно, и возвращайте ее в кишечник как можно скорее.
Не тратьте ресурсы на низкокалорийные аминокислотные коктейли Дешевые вливания аминокислот требуют непрактично больших объемов для удовлетворения потребностей, например, около трех литров в день для собаки весом 10 кг. Они приводят к увеличению затрат, не обеспечивая пациента полноценным питанием. Кормление кишечника аминокислотами происходит естественным образом, и этому следует уделять приоритетное внимание.
Рассчитайте дефицит Обезвоживания с помощью простой и Практичной Формулы Дефицит в миллилитрах равен массе тела в килограммах, умноженной на процент обезвоживания, умноженный на десять. Кошке весом 3 кг при 10% обезвоживании требуется замена 300 мл. Скорость замены зависит от состояния гемодинамики и сопутствующих заболеваний.
Оцените техническое обслуживание и добавьте его в план Суточную норму можно приблизительно умножить на вес, умноженный на 30 плюс 70. Для кошки весом 3 кг это примерно 160 мл в день. Пересматривайте по мере изменения клинического состояния.
Измеряйте текущие потери и сопоставляйте их в режиме реального времени Определите количество выделяемой мочи с помощью уретрального катетера; в норме она составляет около 2 мл/кг/ч, но при постобструктивных и эндокринных состояниях может быть намного выше. Добавляйте при лихорадке (около +200 мл/кг в день на 1°C) и учащенном дыхании (+7-8 мл/кг в день на +10 вдохов). Сюда относятся потери со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как рвота (~20 мл/кг в день) и диарея (20-40 мл/кг в день).
Объяснение невидимой изоляции в Третьем пространстве При атонии желудочно-кишечного тракта и панкреатите жидкость может скапливаться в плевре, брюшине или в просвете кишечника. При сканировании и визуализации может отсутствовать скопление жидкости внутри просвета, но при этом происходит дренирование внутрисосудистого пространства. При подозрении на эти скрытые потери выделяйте 20-40 мл/кг в день.
Отдавайте предпочтение энтеральному увлажнению и питанию, а не капельницам Назогастральные или гастростомические трубки позволяют вводить воду и восстановительные диеты или энтеральные смеси для человека. Если не требуется быстрая коррекция внутривенного введения, необходимо восстановить нормальное питье и прием пищи. Прокинетики и противорвотные средства помогают нормализовать моторику, что позволяет начать кормление раньше.
Выберите наиболее безопасный способ: внутривенное или внутривенно введенное введение для реанимации, ни в коем случае не подкожное Внутривенный или внутрикостный доступ восстанавливает внутрисосудистый объем быстро и предсказуемо. Подкожные вливания не увеличивают объем циркулирующей крови и не устраняют серьезный дефицит, и в стабильных хронических случаях их следует ограничивать изотонической профилактикой. Выбирайте способы, соответствующие поставленной цели.
Сделайте жидкостную терапию целенаправленной и ограниченной по времени Определите, что необходимо изменить, выберите жидкость и дозировку, необходимые для достижения этой цели, и прекратите, как только цель будет достигнута. Избегайте привычки капать без цели. Терапия должна развиваться по мере достижения целей.
Используйте Болюсные инъекции-Повторяйте циклы перед Обострением Вводите примерно 25% от ударной дозы в течение нескольких минут, повторно оценивайте перфузию (АД, ЧСС, цвет слизистой оболочки, кинетический анализ крови) и при необходимости повторяйте введение полной дозы. Если реакции нет, добавьте вазопрессоры и подумайте о введении коллоида. После стабилизации восполните расчетный дефицит примерно через 6-8 часов, когда это будет безопасно.
Пересчитайте после стабилизации и оставьте на следующие 24 часа Когда перфузия восстановится, проведите повторную оценку обезвоживания, рассчитайте дефицит и спланируйте следующие 24 часа, включая техническое обслуживание и все текущие потери. Уменьшите количество внутривенных вливаний и прекратите их, как только нормализуется прием пищи и питья. Поддерживайте минимальную поддержку только в том случае, если энтеральное введение остается невозможным.
Распознавать клинические признаки успеха Коррекция гиповолемии улучшает качество пульса, кровяное давление, цвет слизистой оболочки, наполнение капилляров, частоту сердечных сокращений и выделение мочи. Коррекция обезвоживания увлажняет слизистую оболочку, восстанавливает тургор кожи, улучшает мышление и наполнение капилляров. Отслеживайте артериальное и венозное давление, когда это возможно, чтобы подтвердить прогресс.
Инвестируйте в мониторинг газового состава крови и электролитов Анализатор газов крови позволяет выяснить, почему пациенты отказываются от лечения, и своевременно внести изменения в лечение. При диабетическом кетоацидозе анализ кетоновых полос в моче может заменить кислотно–щелочной анализ, если анализатор недоступен. Инсулин переносит калий в клетки, поэтому калий необходимо контролировать и добавлять по мере необходимости.
DKA Cat: Быстрая стабилизация, Тщательный контроль, Раннее кормление Кошке с тяжелым обезвоживанием, тахикардией, гипотензией, тахипноэ и кетонурией необходимо немедленно ввести кристаллоидный болюс, а затем восполнить дефицит в течение примерно шести часов. Измерьте диурез, проверьте содержание газов и электролитов и начните вводить инсулин с контролем содержания калия. Антибиотики и правильное питание назначаются в соответствии с клиническими показаниями.
Кошка с тяжелой гипернатриемией после ЧМТ: Безопасное снижение содержания Натрия Постепенно снижайте содержание натрия, примерно на 0,5 ммоль/л в час, используя жидкости с низким содержанием натрия, такие как 5%-ная декстроза или очень гипотонические сбалансированные растворы. Рассчитайте прогнозируемое изменение содержания натрия и дефицит свободной воды, по возможности сочетайте внутривенное введение жидкости с приемом воды внутрь и проверяйте уровень натрия каждые 2-4 часа. Когда уровень натрия приблизится к верхней границе нормы, переходите на десмопрессин для лечения центрального дефицита АДГ, вызванного травмой.
Постобструктивная Кат: Заменяйте интенсивный диурез Час за часом После цистоцентеза и катетеризации рассчитайте дефицит и поддерживающую терапию, но будьте готовы к большим постоянным потерям, которые на начальном этапе часто составляют около 10 мл/кг/ч. Неспособность учесть постобструктивный диурез превращает тщательное планирование в недостаточную реанимацию. Обезболивание, анестезия и тщательный анализ мочи являются важными компонентами.
Проксимальная обструкция при метаболическом алкалозе: Используйте физиологический раствор в качестве лекарственного средства Обструкция желудочного оттока вызывает гипохлоремический, гипокалиемический метаболический алкалоз и шок. 0,9% раствор хлорида натрия нормализует хлоридный и кислотно–щелочной баланс, а болюсы восстанавливают перфузию. Как только уровень электролитов и рН нормализуются, переключитесь на сбалансированный раствор и продолжайте принимать добавки калия каждые 4 часа.
Место и ограничения применения физиологического раствора в современной практике Физиологический раствор незаменим для целенаправленной коррекции, но не подходит в качестве базового средства на длительный срок из-за гиперхлоремического ацидоза. Используйте его как лекарство, чтобы устранить проблему, а затем прекратите. Предпочитайте буферные сбалансированные растворы для текущих нужд.
Хронические заболевания почек и сердца: Инфузии KCl с низкой частотой и под наблюдением У собак с азотемией, гипертонией, непереносимостью физической нагрузки, легкой одышкой и метаболическим ацидозом скорость инфузии должна быть низкой, около 2-4 мл/кг/ч. По показаниям добавляйте хлорид калия, сначала часто контролируйте частоту дыхания и содержание газов и электролитов в крови. Измерьте диурез с помощью взвешивающих прокладок или катетеризации крупных пациентов, чтобы определить уровень жидкости в моче при полиурии.
Думайте критически, А не По Рецепту Протоколы и учебники направляют, но никогда не заменяют логику. Подбирайте жидкости, маршруты и расценки индивидуально для каждого пациента, подвергайте сомнению догмы и ошибочные исследования и адаптируйтесь к новым данным. У каждого решения есть цель, но только продуманное мышление превращает его из ритуала в спасительную помощь.