Выявите заболевание почек на ранней стадии и защитите то, что осталось Раннее распознавание и нефропротекторные действия помогают поддерживать работу почек и предотвращают развитие терминальной стадии заболевания. Нефропротекция - это скоординированный комплекс мер, а не одна таблетка. Цель состоит в том, чтобы замедлить повреждение, сохранить фильтрацию и отсрочить проведение диализа на максимально возможный срок.
Почему отказывают почки: Диабет, кисты, трансплантация и время Диабет 1—го и 2—го типа и диабетическая нефропатия являются основными причинами почечной недостаточности. Повреждение клубочков, поликистоз почек и повреждения после трансплантации усугубляют это бремя. Мужской пол, старение и африканское происхождение повышают уязвимость; с возрастом скорость клубочковой фильтрации обычно снижается примерно на 1 мл/мин в год.
Знайте пределы разворота и переориентируйте стратегию При запущенной стадии хронической болезни почек, особенно 5-й стадии с фильтрацией менее 15 мл/мин, утраченные нефроны и склероз не могут быть восстановлены. Усилия переключаются на то, что все еще влияет на результаты: строгий контроль артериального давления, снижение протеинурии, гликемический контроль и отказ от курения. Эти меры замедляют прогрессирование заболевания даже тогда, когда выздоровление уже невозможно.
Гипертония сигнализирует о проблемах с почками и приводит к упадку сил Хроническое высокое кровяное давление не только повреждает почки, но и отражает заболевание почек. Внезапная тяжелая артериальная гипертензия у молодых людей (около 180 мм рт.ст.) должна вызывать подозрение на почечную недостаточность. Целевые показатели лечения должны быть ниже 130/80 мм рт.ст. и даже ниже, когда протеинурия тяжелая и прогрессирует медленно.
Протеинурия - это пожар, который нужно потушить Количество белка в моче зависит от артериального давления и прогрессирования заболевания. Уменьшение ежедневной потери белка становится главной терапевтической целью. Снижение альбуминурии замедляет течение хронической болезни почек и помогает при выборе лекарств.
Блокада РААС является Нефропротекцией Первой Линии Ингибиторы АПФ и БРА по умолчанию используются для защиты почек и снижения артериального давления. На всех стадиях ХБП, не связанных с диализом, они снижают систолическое давление примерно на 20% и уменьшают протеинурию. Они используются даже у пациентов с нормальным артериальным давлением и потерей белка, включая детей с заболеваниями клубочков, поскольку польза для почек не зависит от чистого снижения АД.
Ожидайте изменений гемодинамики и внимательно следите за ними Расширяя эфферентные артериолы, ингибиторы АПФ и БРА снижают внутриклубочковое давление и препятствуют гиперфильтрации. После начала лечения может наблюдаться незначительное повышение уровня креатинина, что не свидетельствует об истинном ухудшении состояния; пациентов следует предупредить заранее. Уровень калия и креатинина требует раннего и регулярного контроля — по крайней мере, ежемесячно — с осторожностью на предмет редкого острого повреждения почек.
Выбирайте ингибиторы АПФ длительного действия и устраняйте проблемы с мозгом Принимайте такие препараты, как периндоприл, рамиприл или лизиноприл, один раз в день в течение 24 часов для длительной защиты почек. Каптоприл короткого действия служит скорее резервным средством, чем рабочей лошадкой для защиты почек. Пролекарства действуют медленнее и действуют дольше; понимание того, как они выводятся почками, а не печенью, помогает избежать накопления при снижении функции почек.
Принимайте БРА при появлении кашля, вызванного ИАПФ, и следите за содержанием калия БРА вступают в действие, когда ингибиторы АПФ вызывают кашель. Эффект лозартана, снижающий уровень мочевой кислоты, может быть полезен у пациентов с гиперурикемией, но гиперкалиемия остается значительным риском, требующим тщательного наблюдения. БРА хорошо подходят для лечения метаболического синдрома и могут снизить вероятность развития диабета.
Мочегонные средства устраняют скрытый объем и восстанавливают ритм При прогрессирующей ХБП даже без явных отеков часто наблюдается перегрузка объемом, и диуретики часто используются в составе комбинированной терапии. Тиазидные и петлевые препараты помогают снизить артериальное давление, притупить гипертрофию левого желудочка и могут нормализовать суточное АД, наблюдаемое при круглосуточном мониторинге. Дозы должны повышаться по мере прогрессирования ХБП, ожидается резистентность к фуросемиду, а регулярное сочетание тиазидных диуретиков с циклоспорином может привести к гиповолемии; осторожно применяйте диуретики при поликистозе почек.
Спиронолактон эффективен, но Гиперкалиемия ограничивает его действие Антагонисты минералокортикоидных рецепторов эффективно снижают артериальное давление и могут улучшать функцию левого желудочка. Ценой этого является высокий риск гиперкалиемии, особенно при сахарном диабете или при добавлении к терапии ИАПФ/БРА. Используйте препарат выборочно, строго контролируя уровень калия.
Блокаторы кальциевых каналов дополняют терапию РААС Амлодипин и верапамил надежно снижают давление и служат препаратами первой линии при отсутствии протеинурии. При протеинурии начните с блокады РААС и добавьте дигидропиридин для усиления контроля; хорошо подходит комбинация ИАПФ и амлодипина. Периферические отеки часто являются причиной отмены амлодипина, в то время как верапамил остается эффективной альтернативой.
Бета‑ и Альфа‑Адреноблокаторы - это Дополнения, А Не Якоря Бета‑адреноблокаторы помогают контролировать артериальную гипертензию, но не обладают доказанной нефропротекцией; они являются второстепенным средством при ХБП. Предпочтение отдается карведилолу и небивололу, поскольку они улучшают метаболизм в печени и расширяют сосуды, в то время как почечный клиренс повышает риск передозировки у других пациентов. Они могут дестабилизировать течение диабета и усугубить заболевание периферических артерий; альфа‑адреноблокаторы снижают артериальное давление и не оказывают доказанного действия на почки, поэтому оба класса лучше всего использовать в комбинации.
Уменьшите потребление глюкозы, липидов и табака, чтобы замедлить развитие ХБП Высокие показатели глюкозы натощак и HbA1c по-прежнему необходимы при сахарном диабете для защиты почек. Уровень липидов необходимо контролировать, а статины эффективны, но не для всех: они рекомендуются при 3-5 стадиях ХБП в возрасте после 50 лет с риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также в более молодом возрасте, в основном при доказанной ишемической болезни сердца. Выбор зависит от доступности и переносимости; образ жизни и диета восполняют пробелы, когда статины не показаны, а отказ от курения является обязательным.
Контролируйте уровень мочевой кислоты, лечите анемию и мыслите широко Повышенный уровень мочевой кислоты повышает риск сердечно-сосудистых заболеваний и прогрессирования ХБП, поэтому при приеме аллопуринола или альтернативных препаратов необходимо снизить его уровень, особенно при запущенной стадии ХБП, когда высокие дозы опасны. При снижении выработки эритропоэтина возникает анемия; в этих условиях внутривенное введение железа часто превосходит прием железа внутрь. Некоторые используют дипиридамол для защиты сосудов, несмотря на спорные данные, подчеркивая, что лечение ХБП является многогранным, последовательным и направлено на продление жизни без диализа.