Роль психологии в регуляции сна Основное внимание уделяется психологии бессонницы: факторам и механизмам, которые регулируют сон, тому, как нарушения возникают и становятся хроническими, и как улучшить сон без лекарств. Главная цель - продемонстрировать, что психологическая регуляция сна реальна. Даже общепринятые термины, обозначающие бессонницу, позже подвергаются сомнению из-за того, что они вводят в заблуждение относительно того, что происходит на самом деле.
Осознанный сон: Раннее физиологическое понимание Ранняя физиология отличала императивный сон, обусловленный телесной потребностью, от волевого сна, вызванного желанием. Это означает, что человек может хотеть спать психологически, а не только испытывать физиологическую потребность. Это различие открыло психологам путь к пониманию человеческого сна.
Масштаб проблем со сном и необходимость немедикаментозного лечения Жалобы на нарушение сна настолько распространены (по разным критериям, от 28 до 45%, иногда почти половина), что чисто физиологическое объяснение сомнительно. Многие из них не соответствуют клиническим показателям, но все же часто сообщают о проблемах. Большая зависимость от лекарств делает крайне важным обучение тому, как справляться со сном без лекарств.
Медицина рассматривает бессонницу как психогенную и связанную со стрессом Медицинские классификации однозначно определяют бессонницу как психогенную, связывая ее возникновение с психологическими факторами. Расстройства типа бессонницы чаще возникают у людей с тревожными или депрессивными чертами личности. Лабораторные нагрузки перед сном объективно нарушают сон, а хроническое недосыпание само по себе является постоянным стрессом, что указывает на психологические задачи при лечении.
Вопросы поведения: Пренебрежение гигиеной сна Психология здоровья показывает, что поведение влияет на хронические заболевания, и сон подчиняется тому же правилу. Гигиена сна подразумевает стабильный, регулярный ритм сна и бодрствования, соответствующий часам организма; дневной сон может происходить, а может и не происходить, но время должно быть постоянным. Более чем у двух третей людей, страдающих бессонницей, эти принципы не соблюдаются и часто игнорируются как не имеющие отношения к их собственному сну.
Архитектура сна: циклы и этапы Сон взрослого человека протекает циклически, в нем есть фазы быстрого сна (non‑REM). Сонливость переходит в легкий сон, а затем в глубокий дельта‑сон (ранее это были стадии 3 и 4, которые теперь объединены в глубокий сон). В течение ночи эта последовательность повторяется по мере того, как мозг переключается между этими состояниями.
Отчетливые признаки быстрого сна Фаза быстрого сна остается самой загадочной, ее ЭЭГ-паттерны напоминают состояние бодрствования. Яркие, красочные сновидения чаще появляются в фазе быстрого сна, в то время как сообщения, полученные в не‑фазе быстрого сна, больше похожи на мысли или тексты. Быстрые движения глаз определяют БДГ и фиксируются как быстрые, нетипичные отклонения взгляда.
Измерение уровня сна: опросники и их пределы Анкеты, в которых задаются вопросы о трудностях с засыпанием, ночных пробуждениях, раннем подъеме, удовлетворенности и влиянии дневного времени, позволяют с высокой точностью отделить хроническую бессонницу от здорового сна. Некоторые инструменты сочетают разнородные элементы, такие как содержание сновидений, что снижает связность у тех, кто хорошо спит, но хорошо работает у пациентов. Субъективные оценки в основном отражают жалобы, а не объективный сон.
Клинические критерии определения бессонницы Должно присутствовать по крайней мере одно из трех условий: задержка засыпания на 30 минут и более, частые пробуждения или ранние утренние пробуждения с невозможностью снова заснуть. Важно соблюдать режим сна в дневное время; если нет усталости, проблем с концентрацией внимания или дневной сонливости, бессонницы не бывает. Частота должна составлять не менее трех раз в неделю, а периодичность определяется продолжительностью примерно от трех до шести месяцев.
Когда восприятие подводит: Парадоксальная бессонница Некоторые люди утверждают, что они вообще не спят, однако объективные данные свидетельствуют о полноценном ночном сне. Нарушение связано с восприятием собственного сна, а не с физиологическим процессом. Большие ошибки в оценках случаются и у людей, не имеющих жалоб, что оставляет открытым вопрос о том, почему одни правильно оценивают свой сон, а другие - нет.
Дневники сна Выявляют Скрытые триггеры Утренние записи о времени отхода ко сну, периодах пробуждения, приеме лекарств и минутах бодрствования показывают динамику за неделю. Дневники часто показывают, что дневной сон или “недосыпание” предшествует трудностям с засыпанием на следующую ночь. Этот метод лучше соответствует реальному сну, чем общие самоотчеты, хотя и требует постоянных усилий.
Полисомнография и гипнограмма Золотым стандартом является ночная полисомнография, при которой регистрируются ЭЭГ, движения глаз, мышечный тонус, дыхание и другие движения. На графиках показаны характерные для каждой стадии ЭЭГ паттерны, расслабленный мышечный тонус и характерные отклонения глаз в противоположную сторону во время быстрого сна. Обобщенные как гипнограмма, циклы показывают глубокую фазу быстрого сна в начале и нарастающую позже, с такими показателями, как латентность, продолжительность стадий и пробуждения.
Бессонница на гипнограмме: Фрагментация При бессоннице наблюдается продолжительное бодрствование, а за краткими переходами в более глубокие стадии следуют полные пробуждения. Фрагментарность контрастирует с устойчивыми циклами здорового сна. Если оценивать в течение ночи, то начало сна задерживается, и нарушения повторяются.
Потребительские трекеры терпят неудачу Популярные устройства, которые обещают оптимальное время пробуждения, основаны на единичных показателях, таких как движение. Им не хватает точности диагностики, поскольку для обоснованных выводов требуется множество синхронизированных измерений. Для научных или клинических решений эти устройства не подходят.
“Бессонница” - неправильное название: Никто не спит вхолостую Опытные сомнологи утверждают, что полного отсутствия сна не бывает; компенсаторные механизмы вызывают кратковременный сон даже при кажущемся бодрствовании. Люди могут дремать с открытыми глазами, сидя или даже стоя, и даже не замечать этого. Парадоксальная бессонница выдвигает на первый план проблему восприятия, и объяснение того, почему некоторые люди не высыпаются, может стать ключом к пониманию самого сна.
Как отличить первичную бессонницу от вторичной Вторичная бессонница возникает из-за приема лекарств, органических заболеваний, боли и других состояний. Основное внимание уделяется первичной бессоннице, которая не вызвана психическими или соматическими заболеваниями, расстройствами поведения или наркотиками. Уточнение этой границы направляет психологическую работу в нужных случаях.
Конкурирующие модели и доминирование когнитивного взгляда Психодинамический подход связывает бессонницу с внутренними конфликтами и личностными смыслами, такими как использование недосыпания в качестве сообщения другим. Психофизиологическая модель основана на возбуждении от болезни или физической нагрузки, которые препятствуют началу и поддержанию сна или делают его поверхностным. В настоящее время доминирует когнитивная модель: стресс и жизненные проблемы провоцируют острую бессонницу, которая рискует стать хронической.
Порочный круг: Беспокойство, усилия и ограничение жизни Первоначальное возбуждение — когнитивное, эмоциональное или физиологическое — нарушает сон, что нормально при стрессе. После того, как сон нарушается, люди беспокоятся о сне и пытаются его ускорить, что еще больше нарушает сон. Дневное беспокойство обостряет внимание к каждой неудаче, которую списывают на плохую ночь, и способствует самоограничивающему поведению, направленному на “защиту” сна, сужение жизни и поддержание хронического состояния.
Убеждения, страхи и терапия ограничения сна Распространенные представления о том, что нужно провести 8 часов или “наверстать упущенное” после тяжелой ночи, теряют силу, когда нарушается сон, потому что истинная потребность в этом сильно варьируется, а для восстановления требуется меньше времени, чем было потеряно. Эти убеждения подталкивают людей нарушать гигиену сна и перестраивать свою жизнь, в то время как страхи смерти, безумия, рака или заболеваний пищеварительной системы основаны на корреляциях и неправильном толковании исследований, посвященных лишению животных сна. Люди по‑разному относятся к лишению себя сна и компенсируют это недосыпами, и даже кратковременное восстановление обращает вспять изменения в мозге животных. Эффективная помощь, основанная на фактических данных, включает ограничение сна: ограничьте время, проведенное в постели, до фактического сна, соблюдайте установленный ранний подъем, избегайте дневного сна, повышайте давление во время сна и постепенно увеличивайте время, проведенное в постели.
Ограничение времени, проведенного в постели, Укрепляет здоровый сон Ограничение, а затем тщательное увеличение времени, отведенного на сон, укрепляет сон, так что большая часть времени в постели действительно тратится на сон. Постепенное увеличение приводит к более здоровому сну, в основном без прерываний. Общий объем сна все еще может быть ниже нормы, но прогресс существенен и однозначно достижим с помощью этого метода. Поведенческие подходы, возможно, нравятся не всем, но доказательства их эффективности убедительны.
Восстановление рефлекса засыпания в постели с помощью контроля стимулов Контроль стимулов восстанавливает условную связь между постелью и сном. В постели разрешены только сон и секс; если сон не приходит или пробуждение длится более 5-10 минут, нужно встать и заняться чем-нибудь другим. Нарушенный рефлекс бессонницы восстанавливается в соответствии с этим правилом. Несмотря на свою требовательность, он оказывается очень эффективным.
Расслабление, соблюдение гигиены сна и регулярность физических упражнений Техники релаксации снижают тревожность и подготавливают организм ко сну, а гигиена сна формирует привычки, которые поддерживают сон, не ограничивая дневную жизнь. Интенсивные физические упражнения перед сном могут нарушить сон. Сильные утренние или полуденные нагрузки могут способствовать более здоровому сну. Выбор времени имеет значение, и к нему следует подходить осторожно.
Борьба с Катастрофическими убеждениями с помощью Когнитивной Терапии Когнитивная терапия нацелена на убеждения в отношении сна, такие как страх умереть от бессонницы. Когда такие убеждения выявляются, они анализируются и перестраиваются с помощью соответствующих методов. Этот подход направлен на устранение психических факторов, способствующих бессоннице. Данные свидетельствуют о пользе.
Социальные нормы Выводят Человеческий Сон за рамки Биологии Психологическая регуляция у людей накладывает биологический сон на социальные требования и нормы о том, как долго и каким должен быть ночной сон. Многие беспокоятся о своем сне из-за таких норм. Некоторые даже жалуются, несмотря на отсутствие бессонницы, сравнивая себя с теми, кто засыпает мгновенно. Эти ожидания формируют опыт и беспокойство.
Культура поощряет бессонницу и порождает лишения Городская культура часто поощряет как можно меньше спать, что делает недосыпание распространенным явлением. Добросовестные, целеустремленные люди стараются меньше спать, чтобы достичь большего, а современный мир поощряет это. Это становится причиной нарушений сна. Стремление добиться большего, меньше спя, приводит к неприятностям.
Иллюзия прямого контроля сна оборачивается неприятными последствиями Общественные идеалы самоконтроля заставляют людей управлять физиологическими функциями, включая сон, и возникают попытки принудительного засыпания. В отличие от животных, люди также используют многочисленные искусственные методы, чтобы решать, когда засыпать и когда просыпаться. Такие попытки прямого контроля могут подорвать естественную регуляцию. Попытки заставить волю погрузиться в сон часто усугубляют ситуацию.
Сон – это цикл "День-ночь", а не только ночная проблема Сон относится к циклу "сон–бодрствование", поэтому, когда ночь выдалась неудачной, нужно спросить, что произошло днем. Неспособность заметить эту связь порождает порочный круг беспокойства о сне, в то время как дневные проблемы остаются неизменными. Обращение к бодрствованию часто разрывает этот круг. От того, как человек спит, зависит, как он проживет день.
Когда Бессонница Становится Социально удобной Бессонница может быть социально выгодна: страдающие от нее люди по-прежнему работают, получают сочувствие и возможность выспаться. Такая поддержка из лучших побуждений может в некоторых случаях привести к неосознанному вторичному выигрышу, который усиливает симптомы. Страдание реально, но контекст может его усиливать. Социальные реакции могут незаметно закрепить это расстройство.
Замкнутый круг черт характера, поведения, убеждений и стресса Комплексная модель включает в себя личностные черты, модели поведения, представления о сне и беспокойство, связанное со сном, ‑ все это взаимодействует с внешними факторами стресса. Бессонница обычно начинается с внешних факторов и беспокойства, вызванного стрессом, а затем поддерживается убеждениями и тревогой. Вместе они повышают риск и длительность нарушения сна. Этот цикл носит психологический, поведенческий и ситуационный характер.
Активная дневная жизнь Лучше таблеток и самоограничений Лучший прогноз дает активный образ жизни, направленный на улучшение самочувствия в дневное время, без тяжелых нагрузок поздно вечером. Худшие результаты возникают при пассивности, когда требуется только медикаментозное лечение, несмотря на доступную психологическую помощь и соблюдение правил гигиены сна. Самоограничение, которое сокращает дневную жизнь, вредит выздоровлению. Сосредоточение внимания на дне, а не на ночи, защищает.
Ритуалы сна успокаивают Тревогу, но рискуют вызвать навязчивую сосредоточенность Ритуалы перед сном — проветривание комнаты, чаепитие, проверка постели, чтение, спокойная музыка — часто расширяют кругозор и могут успокаивать. Снижая тревожность, они могут помочь, но в то же время привлекают внимание ко сну, а не к бодрствованию. Такой подход может привести к обратным результатам, что сделает ритуалы неоднозначным инструментом. Облегчение и риск растут вместе, когда ритуалы множатся.
Дисфункциональные Убеждения Распространены и предсказывают Ухудшение сна Если модель верна, то представления о нарушениях сна должны быть широко распространены среди населения в целом, что и формирует представления, которые принимают пациенты. При хронической бессоннице эти убеждения и неадекватное поведение еще более распространены, и чем они сильнее, тем хуже как объективный, так и субъективный сон. Полисомнография у пациентов с первичной бессонницей подтверждает эти ассоциации. Убеждения и поведение зависят от степени тяжести.
Изменение сознания и привычек меняет симптомы Если изменение убеждений и поведения приводит к изменению симптомов, терапия должна помочь, и когнитивно‑поведенческие данные подтверждают это. У здоровых людей и у пациентов должны работать одни и те же механизмы: факторы, которые нарушают или улучшают сон при бессоннице, должны действовать и у нормальных людей. Этот принцип лежит в основе экспериментальных исследований. Психологическая регуляция, по-видимому, является общей для всех государств.
Изо всех сил пытаюсь заснуть Обрывками сна У здоровых участников инструктаж и вознаграждение за то, что они засыпали как можно быстрее, приводили к фрагментарному сну. После первоначального засыпания пробуждения становились более частыми и продолжительными, активация ЭЭГ повышалась, а глубокий сон наступал реже или с более длительными задержками. Влияние на продолжительность сна проявлялось только тогда, когда сначала давалась мотивирующая инструкция, потому что нейтральные сеансы все равно вызывали усилия. Принудительный сон приводил к обратным результатам.
Ожидание помощи может навредить: Позитивная ловушка плацебо Фальшивый звук, "основанный на ЭЭГ", был представлен как улучшающий или ухудшающий сон, хотя ничего не воспроизводилось. Отрицательное ожидание вызывало небольшое, в основном незначительное ухудшение, в то время как положительное ожидание заметно фрагментировало сон, удлиняя время пробуждения во время сна. Ожидание быстрого и отличного сна порождало напряженное ожидание, которое нарушало сон с помощью тех же механизмов, основанных на вере. Полезные ожидания превратились во вредное давление.
Более безопасная фармакология Требует циркадной диагностики Выбор лекарства зависит от того, является ли причиной нарушения циркадного ритма, а не от истинной бессонницы. Препараты на основе мелатонина могут быть эффективными и безопасными для соответствующей группы людей, а некоторые растительные средства, по‑видимому, безопасны и обладают определенной эффективностью. Правильное лечение должен назначать сомнолог или невролог, прошедший подготовку в области сомнологии. Постановка диагноза предшествует назначению лечения.
Апноэ имитирует Дневную бессонницу, но Требует собственного лечения Апноэ во сне прерывает сон из-за дыхательных пауз, которые постоянно вызывают пробуждение, что приводит к дневной сонливости и ухудшению когнитивных способностей. Это не бессонница, а физиологически обусловленное недосыпание, поэтому в первую очередь необходимо лечить апноэ. Когда это проходит, жалобы, похожие на бессонницу, часто исчезают; тогда можно решить постоянные проблемы. Выровняйте дыхание, и, возможно, наступит сон.
Мифы, сменная работа и многофазные риски в условиях циркадных реалий Таблицы, в которых указано точное время отхода ко сну, не имеют научного обоснования, но циркадные циклы свет–темнота явно влияют на сон. Игнорирование местных закономерностей смены дня и ночи, особенно в условиях короткого зимнего светового дня, ухудшает адаптацию и сон. Сменная работа и частая смена часовых поясов нарушают сон и требуют целенаправленной гигиены, а иногда и мер по коррекции циркадных ритмов, в то время как полифазный график может привести к потере БДГ, измененным состояниям и даже галлюцинациям. Таких экспериментов с самим собой лучше избегать.