Ощущение и анализатор, состоящий из трех частей Ощущение возникает, когда рецепторы улавливают физические раздражители — давление, температуру, боль — и преобразуют их в нервные импульсы. Эти импульсы проходят через периферическую часть, проводящую часть и центральную корковую часть анализатора. Обработка в теменной коре превращает сигналы в осознанное восприятие.
Простая и сложная чувствительность, с акцентом на простом Соматическая чувствительность делится на простую, сложную и особую формы. Простая чувствительность включает поверхностные и глубокие проявления; сложные функции, такие как распознавание по двум точкам и пространственное распознавание, требуют более высокой интеграции коры головного мозга. Специальные органы чувств (зрение, слух, вкус, обоняние) относятся к отдельным анализаторам, в то время как основное внимание здесь по-прежнему уделяется простым модальностям и их проводящим путям.
Определены поверхностные и глубокие модальности Поверхностная чувствительность включает в себя боль, температуру и легкое прикосновение. Глубокая чувствительность включает в себя положение мышц и суставов, вибрацию и давление. Различение этих групп определяет анатомическую локализацию повреждений.
Практическое исследование поверхностной чувствительности Тестирование у постели больного проводится, главным образом, с помощью булавочного укола для определения боли. При необходимости температуру измеряют с помощью теплых и холодных пробирок, а легкое прикосновение можно проверить кисточкой. Этих простых инструментов часто бывает достаточно, чтобы определить, повреждены ли поверхностные проводящие пути.
Практическое исследование глубокой чувствительности Ощущение положения суставов проверяется на дистальных фалангах пальцев с закрытыми глазами, а при тестировании туловища используется направление приподнятой кожной складки. Ощущение вибрации оценивается с помощью камертона, чтобы выявить раннее поражение глубоких путей. В обычной практике давление используется редко.
Две константы: три нейрона и пересечение Все афферентные пути проходят по схеме, состоящей из трех нейронов. Аксон второго нейрона переходит на противоположную сторону, но на разных уровнях для разных модальностей. Это правило разделения объясняет противоположные клинические проявления.
Общая архитектура и кортикальная карта Первый нейрон расположен в дорсальном корневом узле, а третий - в таламусе. Кортикальная обработка происходит в постцентральной извилине теменной доли. Соматотопия упорядочивает представления ног, рук и лиц в этой извилине.
Что такое на самом деле сегмент позвоночника Спинномозговой сегмент ‑ это "бабочка" из серого вещества с его парными корешками и определенным дерматомом. Белое вещество состоит из восходящего и нисходящего трактов и не является частью самого сегмента. Уточнение этого позволяет избежать ошибок при отделении сегментарных поражений от поражений трактов.
Дерматомы, сплетения и участки периферических нервов Корешки соединяются со спинномозговыми нервами, образуют сплетения и продолжаются как периферические нервы, питающие конечности и туловище. Дерматомные карты представлены в виде продольных полос на коже, которые отражают сегментарную иннервацию. Эти области обеспечивают точное сенсорное отображение.
Рецепторы - это не нейроны; первый нейрон находится в нервном узле Свободные от рецепторов окончания, тельца Пачини, луковицы Краузе и тельца Руффини передают стимулы, но не являются нейронами. Настоящий первый нейрон - это псевдоуниполярная клетка ганглия дорсального корешка, чей дендрит достигает рецептора, а аксон образует дорсальный корешок. Здесь начинаются как поверхностные, так и глубокие модальности.
Спинные колонны несут в себе глубокие ощущения Аксоны для глубоких движений входят в спинные мышцы и поднимаются в поперечном направлении. Тонкий пучок передает сигналы от ног и нижней части туловища, а клиновидный пучок - от рук и верхней части туловища. Эти волокна заканчиваются в грацильном и клиновидном ядрах продолговатого мозга.
Спиноталамические тракты несут поверхностные ощущения Аксоны, отвечающие за болевой и температурный синапсы в спинном роге, пересекаются через переднюю спайку и поднимаются в противоположную сторону. Боль и температура возникают главным образом в латеральном спиноталамическом тракте, а тактильные ощущения - в переднем тракте. Раннее скрещивание делает латеральность характерным признаком поражений позвоночника, затрагивающих эти пути.
Продолговатый мозг как перекресток и медиальный лемниск В продолговатом мозге нейроны второго порядка из грацильного и клиновидного ядер переплетаются и образуют медиальный лемниск. Начиная с этого уровня и выше, глубокие и поверхностные нервные окончания проходят вместе. Повреждения здесь или выше вызывают контралатеральный дефицит всех простых модальностей.
Таламус, внутренняя капсула и сенсорная корона Волокна второго порядка передаются в таламус, затем нейроны третьего порядка проходят через заднюю часть внутренней капсулы. Волокна разветвляются в виде лучистой короны и достигают постцентральной извилины. Компактная роль капсулы-коллектора объясняет плотный сенсорный дефицит при повреждении.
Соматосенсорный гомункул Постцентральная извилина содержит упорядоченную карту тела: нога, рука, затем лицо. Сфокусированные зоны коры анализируют поступающие импульсы с мельчайшими пространственными деталями. Такая организация формирует фокусные кортикальные сенсорные паттерны.
Блоки симптомов: потеря, раздражение и искажение Сенсорные симптомы делятся на три блока. Потеря чувствительности включает в себя анестезию и гипестезию; раздражение проявляется в виде гиперестезии и невралгических болей; искажение проявляется в виде парестезий и выраженной неспособности различать температуру. Эти термины больше помогают в топографическом анализе, чем в оценке степени тяжести.
Раздражение коры головного мозга и джексоновские сенсорные марши Медленно растущие повреждения могут раздражать кору головного мозга, прежде чем разрушить ее. Сенсорные джексоновские припадки проявляются в виде кратковременных парестезий, которые распространяются соматотопически без потери сознания. Очаги на ногах вызывают контралатеральные симптомы на ногах, очаги на руках затрагивают кисть, а очаги на лице поражают лицо.
Два основных вопроса для локализации Определите, какие функции нарушены — поверхностные, глубокие или обе сразу. Определите, где они нарушены — на поверхности, в дерматоме, сбоку и на уровне. Четкие ответы, как правило, показывают топографию поражения.
Периферические структуры: нерв, корешок, сплетение или множество нервов. Периферические поражения затрагивают шванновские миелиновые корешки, сплетения или названные нервы. Мононевропатия поражает один нерв; полинейропатия приводит к потере дистальных отделов; множественный мононеврит поражает несколько отдельных нервов. Радикулопатия развивается в соответствии со специфическим дерматомом.
Корень и сегмент разделяют территорию, но не модальности Как корневые, так и сегментарные поражения локализуются в одном и том же дерматоме. Поражение корня является периферическим и снижает все функции в пределах его зоны. Сегментарное поражение повреждает нейроны дорсального рога, оставляя нетронутыми глубокие ощущения, в то время как поверхностные функции нарушаются.
Сегментарная диссоциация (сирингомиелический тип) Повреждение дорсальных рогов избирательно устраняет боль и температуру в одном дерматоме. Чувствительность к вибрации и положению суставов сохраняется, поскольку их волокна поднимаются дорсально мимо поврежденного сегмента. Эта диссоциация определяет сегментарное поражение.
Нарушения проводимости вдоль нервной оси Повреждение белого вещества головного мозга приводит к его повреждению ниже очага поражения. В спинном мозге могут появляться структуры гемикордов, такие как Браун‑Секвард; над продолговатым мозгом все простые модальности теряются контралатерально. Повреждения внутренней капсулы вызывают плотную контралатеральную гемианестезию, часто с двигательным дефицитом, в то время как повреждения коры головного мозга приводят к контралатеральной соматотопически ограниченной потере — иногда к "ботинку" на ноге — и могут вызывать сенсорные джексоновские приступы.