Физикальный осмотр как основа торакальной диагностики При торакальной патологии опрос пациента часто дает около половины диагностической информации, а вместе с физикальным осмотром дает точность примерно на 75-80%. При неотложных состояниях, таких как напряженный пневмоторакс, когда рентгенография или компьютерная томография могут задержать оказание медицинской помощи, признаки у постели больного должны указывать на необходимость немедленных действий. Таким образом, традиционные клинические навыки остаются незаменимыми, несмотря на современные технологии. При принятии первоначальных решений приоритет отдается физикальному, лабораторному и функциональному обследованию с учетом заболеваний органов грудной клетки.
Устранение основных симптомов: Кашля, одышки, Боли в груди. Симптомы делятся на субъективные жалобы и объективные признаки, которые объединяются в синдромы, имеющие общие причины и механизмы. Кашель преобладает при бронхолегочных заболеваниях; его характер и любая примесь крови сужают диагностику и повышают степень тяжести кровотечения. Одышка отражает функциональное состояние как дыхательной, так и сердечно-сосудистой систем. Боль в груди, определяемая по локализации, распространенности, характеру и радиации, позволяет уточнить предварительный диагноз; нарушения со стороны пищевода образуют отчетливый многогранный симптомокомплекс.
От осмотра к аускультации: Поэтапная логика диагностики Строгая последовательность — осмотр, пальпация, перкуссия, затем аускультация — позволяет на каждом этапе подтвердить и расширить предыдущие выводы. Обобщение этих данных позволяет получить объективную картину отклонений от нормы. В торакальной практике эта логика нацелена на несколько ключевых процессов: выделение плеврального воздуха, плевральной жидкости и обструктивный ателектаз. Постоянное применение одного и того же порядка повышает надежность и скорость, особенно в критических по времени ситуациях.
Измерение давления: Форма грудной клетки, границы плевры и смещения Изменения внутригрудного давления являются ранними признаками наличия плеврального воздуха, плевральной жидкости или коллапса легких. При осмотре и пальпации оценивают размер и симметрию грудной клетки, используя костные ориентиры и межреберные промежутки. Перкуссия определяет границы плевры — диафрагму внизу и средостение медиально, — смещение которых сигнализирует о сдвигах давления. Отклонение средостения в противоположную сторону при опущении диафрагмы указывает на повышенное давление воздуха или жидкости, в то время как обструктивный ателектаз сжимает легкое по мере рассасывания воздуха и изменяет давление в противоположном направлении.
Ударные сигналы воздуха, жидкости и уплотнения При перкуссии определяется плотность патологического содержимого. Свободный плевральный воздух менее плотный, чем аэрированный легочный, и создает тимпанический, "коробочный" резонанс; большие объемы усиливают его до абсолютной тимпании. Уплотнение плевральной жидкости или паренхимы приводит к притуплению, интенсивность которого возрастает с увеличением объема и протяженности. Небольшие периферические слои создают лишь незначительное изменение нормального легочного тона, в то время как массивные скопления создают явную притупленность.
Звуки дыхания при патологии: Что остается, а что исчезает Непосредственно над свободным плевральным воздухом или жидкостью дыхательные шумы не проводятся. При незначительной компрессии везикулярное дыхание скорее ослабевает, чем исчезает. При полном компрессионном ателектазе над выпотом над сдавленным легким можно услышать бронхиальное дыхание. Эти закономерности помогают отделить процессы сжатия от других условий с измененной передачей звука.
Построение графиков излияний: Наклонные линии и треугольники Плевральная жидкость располагается вдоль характерного рельефа, создавая при задней перкуссии верхнюю косую границу, известную как линия Дамуазо. Над выпотом и вокруг него при перкуссии выявляется треугольник Гарланда из сдавленного легкого, а контралатеральный паравертебральный треугольник Гроко отражает смещение средостения. Границы сердца и зона абсолютной сердечной тупости также смещаются по мере увеличения объема. При небольших объемах воспаление может ограничиваться плевральными пазухами, сохраняя косой рисунок, но в пределах ограниченной области.
Гидропневмоторакс и его локализации: уровни, пределы и бдительность Когда воздух и жидкость сосуществуют, при перкуссии выявляется четкий горизонтальный уровень: барабанная перепонка вверху и глухота внизу. Сопутствующие признаки при осмотре и пальпации — увеличение гемиторакса, опущение диафрагмы и смещение средостения — подтверждают диагноз. Спаечные процессы могут разделять скопления на отдельные части, скрывая типичные признаки; в таких случаях жидкость часто скапливается в задних базальных сегментах над диафрагмой. Целенаправленная перкуссия этих зон и тщательный поиск необходимы, когда клинические проявления приглушены.
Паттерны пневмоторакса: контуры, неправильные представления и принятие решений При частичном пневмотораксе граница между нормальным резонансом и барабанной перепонкой, как правило, повторяет внешний контур грудной клетки, а не собирается исключительно на верхушке. По мере увеличения объема внутриплеврального воздуха эта граница смещается внутрь; при тотальном пневмотораксе барабанная перепонка или сдавленный звук распространяются на весь гемиторакс. Сопутствующие признаки включают увеличение пораженной стороны, вдавление диафрагмы и смещение средостения в противоположную сторону. Сопоставление этих признаков с жалобами и анамнезом позволяет поставить точный предварительный диагноз и составить рациональный план дальнейших обследований.
Создание плана тестирования: простота, пригодность и срочность Диагностическая тактика основывается на трех правилах: переходите от простого к сложному, предпочитайте неинвазивные методы инвазивным, а когда методы эквивалентны, выбирайте тот, который наилучшим образом отвечает клиническим требованиям данного пациента. Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография относятся к одному и тому же (неинвазивному, сложному) уровню, поэтому выбор зависит от возможностей каждого метода при подозрении на заболевание. В экстренных случаях, когда время сокращается, приходится полагаться на результаты физикального обследования и, при необходимости, на немедленные инвазивные процедуры, которые одновременно лечат и диагностируют. Правильная последовательность исследований свидетельствует о мастерстве клинициста и экономит драгоценное время.
Лабораторные исследования и функция легких: от анализа мокроты до спирометрии Лабораторное обследование начинается с анализа мокроты и плевральной жидкости: макроскопические признаки (например, "ржавый" оттенок при крупозной пневмонии, "малиновое желе" при некоторых видах рака легких), микроскопия (спирали Куршмана, кристаллы Шарко–Лейдена), обычные показатели (количество, цвет, удельный вес, рН), посевы на чувствительность к антибиотикам, и целенаправленная цитология атипичных клеток. Для обследования на туберкулез требуются методы получения мазка/культуры или флотации, по крайней мере, трех образцов, однако отрицательные результаты, особенно после нескольких недель терапии, не исключают заболевания; по показаниям используются молекулярные и биохимические тесты. Анализ крови расширяет возможности оценки газового состава и кислотно–щелочного состояния наряду с микробиологическими и иммунологическими исследованиями, включая серологию на паразитов. Функциональное тестирование включает в себя тесты на прикроватную стойку и задержку дыхания Генчи (стойка: нормальная на 40-45 секунд, умеренная на 30 секунд, субкомпенсированная на 30-15 секунд, <декомпенсация - 15 с; Генчи: нормальный - 20-25 с, умеренный - 15 с, <15. умеренная, тяжелая, когда невозможно задержать дыхание) до спирографии, которая определяет жизненную емкость легких, ОФВ1 и тип/степень вентиляционной недостаточности, определяет направление терапии, хирургические решения и послеоперационный мониторинг; ЭКГ и эхокардиография дополняют оценку при наличии сердечных заболеваний.